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SONOVISION-LIGERON 152-160 avenue Aristide Briand F-92227 BAGNEUX

SONOVISION-LIGERON 152-160 avenue Aristide Briand F-92227 BAGNEUX Tél : 01 75 60 81 10 Fax : 01 75 60 83 37 Siège social SONOVISION : 152-160 avenue Aristide Briand CS 30017 – 92227 BAGNEUX – France SAS au capital de 1 304 000 € - RCS NANTERRE 542 001 193 – SIRET 542 001 193 00441 – A.P.E. 7112B Résultats d’analyse Référence Affaire : 99B600 Indice C Date : 23/09/2015 Vos interlocuteurs : Nom Alain NOIZET Tel 04 72 35 59 25 Fax 04 72 35 59 01 Mail alain.noizet@ligeron.com Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION 2 sur 19 Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION 3 sur 19 Résumé du document Le présent document présente le résultat de l’évaluation des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents réalisée par l’équipe Ergonomie, Facteurs Organisationnels et Humains (EFOH) de la division LIGERON® de SONOVISION pour le compte du BEA-TT. Liste de diffusion Société Nom Nombre d'exemplaires BEA-TT Claude AZAM 1 BEA-TT Bruno COZZI 1 BEA-TT Philippe ROUX 1 BEA-TT Eric WARLOUZET 1 Rédigé par : Vérifié par Approuvé par : Nom A. NOIZET Y. ELHIR F. EUDINE Fonction Responsable de l’activité EFOH Consultant senior Directeur Opérationnel Date 23/09/2015 23/09/2015 23/09/2015 Signature Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION 4 sur 19 Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION 5 sur 19 Sommaire 1. Introduction.................................................................................7 2. Démarche mise en œuvre ............................................................7 3. Analyses FOH de chacun des quatre événements.........................8 3.1 L’accident de Denguin du 17 juillet 2014 ..................................................... 8 3.1.1 Résumé de l’accident de Denguin ............................................................................................8 3.1.2 Principales conclusions de l’analyse FOH de l’accident de Denguin .......................................8 3.2 L’accident d’Achères du 9 décembre 2014 ............................................... 10 3.2.1 Résumé de l’accident d’Achères.............................................................................................10 3.2.2 Principales conclusions de l’analyse FOH de l’accident d’Achères........................................10 3.3 L’accident de Paris Gare de Lyon du 28 janvier 2015................................. 11 3.3.1 Résumé de l’accident de Paris Gare de Lyon.........................................................................11 3.3.2 Principales conclusion de l’analyse FOH de l’accident de la Gare de Lyon...........................12 3.4 L’incident de La Possonnière du 23 février 2015........................................ 13 3.4.1 Résumé de l’incident de La Possonnière................................................................................13 3.4.2 Principales conclusion de l’analyse FOH de l’incident de La Possonnière ............................13 4. Analyse FOH des facteurs transverses aux quatre événements ..14 4.1 Principaux facteurs contextuels impactant la maintenance du RFN ........... 14 4.2 La rareté des ressources compétentes dans le métier SE.......................... 15 4.2.1 Le contexte..............................................................................................................................15 4.2.2 La formation et les compétences des agents SE ...................................................................15 4.2.3 Les cadres SE de proximité ....................................................................................................16 4.3 La complexité des référentiels de maintenance......................................... 17 5. Conclusions de l’analyse FOH et pistes d’amélioration ...............17 6. Sigles et acronymes...................................................................19 Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION 6 sur 19 Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION 7 sur 19 1. Introduction Le Bureau d’Enquête sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) est en charge de trois enquêtes techniques d’accidents ferroviaires mettant en cause la maintenance des installations de signalisation du réseau ferré national (RFN) : • La collision par rattrapage d’un TGV par un TER, le 17 juillet 2014 à Denguin (64) ; • Le franchissement en déviation et en survitesse d’un aiguillage par une rame du RER A, le 9 décembre 2014 près de la gare d’Achères-Grand-Cormier (78) ; • Le déraillement par bivoie d’un TGV, le 28 janvier 2015 dans la gare de Lyon de Paris (75). Un nouvel incident contraire à la sécurité, sans conséquence, concernant la maintenance des équipements de signalisation est survenu le 23 février 2015 à la Possonnière (49). Cette concomitance d’événements consécutifs à des défauts de maintenance d’installations de signalisation du RFN a amené le BEA-TT à s’interroger sur les facteurs organisationnels et humains (FOH) susceptibles d’y contribuer. Ce rapport présente l’analyse FOH qui a été menée, pour le compte du BEA-TT, par l’équipe Ergonomie, Facteurs Organisationnels et Humains de la division LIGERON® de SONOVISION (groupe ORTEC). 2. Démarche mise en œuvre L’analyse a cherché à mettre en évidence les facteurs organisationnels et humains ayant pu contribuer à la survenance de ces événements dans les quatre établissements de SNCF Réseau concernés, en complément des trois enquêtes techniques du BEA-TT précitées qui préciseront ceux de ces facteurs directement en cause dans les accidents correspondants. Elle ne s’inscrit donc pas dans une démarche d’audit de la maintenance du RFN basée sur une évaluation à partir de critères prédéfinis. Elle est avant tout qualitative et repose, outre un examen des documents d’enquête transmis par le BEA-TT et des notes d’organisation des établissements concernés, sur les propos libres d’interlocuteurs qui ont été principalement questionnés sur leur vécu des organisations et situations actuelles, à travers trois démarches complémentaires : • La conduite d’entretiens avec les agents de maintenance de la signalisation électrique (SE) directement impliqués et leurs directeurs d’établissement, ainsi que l’animation de réunions avec des agents SE, des cadres SE de proximité et des experts SE des pôles d’appui des quatre établissements ; • L’animation de réunions avec des représentants des services centraux de SNCF Réseau concernant les aspects généraux relatifs à la maintenance de la signalisation (politique de maintenance, documentation, formation, ...) ; • Une réunion avec des représentants de l’établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF) concernant le contrôle de ces aspects que l’établissement réalise dans le cadre de son suivi de l’agrément de sécurité qu’il a délivré à SNCF Réseau. L’examen des informations recueillies a permis d’établir des liens causaux entre les facteurs organisationnels et humains affectant chacun des quatre établissements de SNCF Réseau Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION 8 sur 19 concernés et les événements correspondants. De plus, bien que l’échantillon de personnes rencontrées reste limité, la concordance des propos tenus et des exemples de situations donnés par les différents interlocuteurs permet de considérer qu’il est représentatif des niveaux organisationnels locaux (production, encadrement opérationnel, direction d’établissement) et centraux de SNCF Réseau (pôles régionaux d’ingénierie, territoires de production, directions techniques nationales). Le résumé de cette analyse FOH reprend : • d’abord les facteurs organisationnels et humains ayant directement contribué à la survenance de chacun des quatre événements considérés ; • ensuite les facteurs organisationnels et humains transverses correspondant à des problématiques plus générales ayant affecté sur cet aspect les quatre établissements de SNCF Réseau considérés ; • enfin les facteurs organisationnels et humains majeurs en cause dans ces événements en vue d’identifier quelques axes prioritaires d’amélioration dans le domaine de la maintenance des installations de signalisation du RFN. 3. Analyses FOH de chacun des quatre événements 3.1 L’accident de Denguin du 17 juillet 2014 3.1.1 Résumé de l’accident de Denguin Le 17 juillet 2014, vers 17h30, sur la commune de Denguin dans le département des Pyrénées-Atlantiques, le TER n° 867285 rattrape et heurte à la vitesse de 95 km/h le TGV n° 8585. L’accident occasionne trente cinq blessés et d’importants dégâts sur les deux trains et l’infrastructure ferroviaire. La cause directe de l’accident est la réalimentation intempestive de la commande à « voie libre » du signal S23 de protection du canton qui a présenté un feu vert au TER alors que le TGV occupait encore le canton suivant. Cette réalimentation a très certainement été provoquée par un contact furtif entre deux fils électriques, de nombreux fils ayant été abîmés par des rongeurs dans la guérite de signalisation implantée au PK 225 de la ligne (événement contraire à la sécurité). Cette guérite était dans un état permettant aux rongeurs d’y pénétrer facilement et présentait des signes de leur présence et de dégradations qu’ils y avaient occasionnées. Elle avait fait l’objet le 16 juin 2014 d’une visite de maintenance programmée d’une des installations de cette guérite par le technicien opérationnel (TO) et le dirigeant de proximité (DPX) du secteur sans que n’aient été signalées d’anomalies particulières. Le TGV circulait à la vitesse de 30 km/h en application de la « procédure de pénétration en canton occupé » après s’être arrêté au signal S23 qui était en dérangement du fait du dysfonctionnement d’un relais mal fixé dans la guérite précitée (événement non contraire à la sécurité). Le TER a franchi le signal S23 alors qu’un agent SE était présent, en intervention dans le cadre de l’astreinte, en dehors de son parcours normal. 3.1.2 Principales conclusions de l’analyse FOH de l’accident de Denguin L’analyse FOH menée sur l’accident de Denguin a porté sur deux sujets : Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés – SONOVISION uploads/Management/ rappport-bea-analysefacteurshumains-organisationnels.pdf