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AUTORISATION D ? UTILISATION DE L ? IMAGE D ? UNE PERSONNE MAJEURE Tournage du documentaire Un été au skatepark ? titre provisoire réalisé par Mehdi Sahed chez Association Incendie Cinéma Je soussigné e Madame Monsieur rayer la mention inutile Nom Prénom Né e le À Demeurant Code Postal Ville Numéro de téléphone Mail Autorise l ? association Incendie Cinéma ? agissant comme producteur ou coproducteur ainsi que les auteurs du ?lm et les organismes publics ou privés partenaires de cette association impliqués dans la production la réalisation et la di ?usion d ? un travail sonore photographique ?lmique ou multimédia à enregistrer et utiliser mon image et mes propos dans le cadre de la production et l ? exploitation de l ? ?uvre audiovisuelle intitulée provisoirement ou dé ?nitivement Un été au skatepark ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Dont le réalisateur est Mehdi Sahed ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Je m ? associe à titre gracieux et sans contrepartie à ce projet et donnons notre accord pour la captation ?xation reproduction et di ?usion en tout ou partie par tout procédé existant ou inconnu à ce jour dans le respect des propos tenus de leur sens et des droits de la personne des séquences intégrants ces éléments notamment sur les canaux vidéo internes du producteur des coproducteurs et de leurs partenaires - pour les projections publiques à titre gratuit ou onéreux dans les salles de cinéma les festivals rencontres cinématographiques professionnelles ou amateurs dans les réseaux institutionnels - sur des supports dématérialisés tels les réseaux et les sites visibles sur Internet connus ou inconnus à ce jour conformes à la loi - pour une di ?usion télévisuelle ou radiophonique de la production en clair ou codée en version originale doublée ou sous-titrée par voie hertzienne par satellite ou par c? ble de télédi ?usion de radiodi ?usion de télécommunication ou de cablo-di ?usion en vue de sa communication à titre gratuit ou onéreux aux publics - pour une édition DVD Blu-ray ou ?chier numérique spéci ?que ou tous autres supports - pour toute di ?usion dans les réseaux associatifs dans les médiathèques bibliothèques organismes éducatifs et sociaux les réseaux d ? éducation nationale d ? éducation populaire d ? éducation à l ? image et autres - pour le montage et la représentation de tous extraits sonores vidéogrammes ou photogrammes destinés à la publicité de l ? ?uvre audiovisuelle et à la communication liée à la valorisation des dispositifs dont elle est issue - sur l ? ensemble des supports de communication produit pour présenter ce travail et ou le contexte qui a conduit à cette production Cette cession est fa? te pour le monde entier et pour toute la durée de protection de