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Formulaire de demande de reconnaissance psychologue clinicien systeme general pdf

Ministère de la Fédération Wallonie-Bruxelles Administration générale de l ? enseignement AGE Direction générale de l ? Enseignement supérieur de l ? Enseignement tout au long de la vie et de la Recherche scienti ?que DGESVR Direction de l ? Agrément des Prestataires de Soins de Santé Rue Adolphe Lavallée - Bruxelles agrementsante cfwb be Formulaire de demande de reconnaissance professionnelle pour le titre de psychologue clinicien Système général Nom prénom Date de naissance Nationalité Sexe Adresse de correspondance obligatoire Rue n Téléphone Localité Code postal Pays qui a délivré le diplôme Email Date de délivrance du diplôme Pays dans le s quel s le la demandeur euse est actuellement autorisé e à exercer Date et signature Liste des pays de l ? EEE o? la profession de psychologue clinicien est réglementée Autriche Espagne Pays-Bas République Tchèque Slovénie CDocuments requis La copie recto verso de la carte d ? identité ou du passeport en cours de validité Une lettre de motivation rédigée en français La copie du diplôme ou de l ? attestation provisoire de réussite Une attestation de conformité délivrée par l'autorité compétente qui atteste de votre niveau de quali ?cation en application à l ? article de la Directive européenne CE du Parlement européen et du Conseil du septembre relative à la reconnaissance des quali ?cations professionnelles Le programme o ?ciel de formation authenti ?é par l ? école accompagné de sa traduction en français reprenant le détail des heures ou crédits ECTS des cours théoriques et des cours pratiques Le détail des stages suivis authenti ?é par l ? école comprenant la répartition des heures et stages ainsi que les lieux de stages accompagné de sa traduction en français Les pages suivantes du travail de ?n d ? études ou mémoire accompagné de sa traduction en français - la page de garde - l ? introduction - la table des matières - la conclusion Le travail de ?n d ? études ou mémoire complet peut vous être ultérieurement demandé si nécessaire Un extrait du casier judiciaire ou une attestation de bonne vie et m ?urs délivré par l'autorité compétente de l'Etat membre d'origine ou de dernière résidence Ce certi ?cat doit être daté de moins de trois mois et être présenté en original Un certi ?cat de l ? autorité disciplinaire certi ?ant que vous n ? avez pas encouru de sanctions disciplinaires dans le cadre de votre exercice professionnel Ce certi ?cat doit être daté de moins de trois mois et être présenté en original Si vous n ? étiez pas inscrit e vous devez communiquer une preuve de non-inscription et une attestation sur l ? honneur de bonne conduite rédiger en français et signer Dans le cas o? il n ? existe pas d ? ordre professionnel vous devez rédiger en français et signer une attestation sur l ? honneur de bonne conduite Une ou des attestations d ? emploi originales prouvant votre expérience professionnelle en tant que psychologue clinicien ne accompagnées de leur traduction