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Imprime de declaration daccident

Déclaration d ? accident de service ou du travail Personnels directement rémunérés sur le budget de l ? Etat Accident de service Agents stagiaires ou titulaires administration centrale services déconcentrés établissements d ? enseignement scolaire des er et nd degrés enseignement supérieur ma? tres à titre dé ?nitif de l ? enseignement privé sous contrat des er et nd degrés Accident du travail Agents non-titulaires de l ? Etat recrutés à temps complet pour une durée égale ou supérieure à un an Ne pas utiliser cet imprimé pour les personnels pris en charge par la CPAM non titulaires recrutés à temps incomplet et ou pour une durée inférieure à un an personnels rémunérés par les EPLE sur budget propre des universités ? A COMPLETER EN EXEMPLAIRES ORIGINAUX DATE DE L ? ACCIDENT TYPE D ? ACCIDENT cocher la case correspondante Accident sur le lieu de travail Accident de trajet RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME Mme Mlle M Accident en mission Nom de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom d ? épouse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénoms ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Situation familiale facultatif célibataire veuf ve marié e pacsé e séparé e divorcé e Date de naissance Numéro d ? agent NUMEN Numéro INSEE Adresse personnelle ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Code postal Ville ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone obligatoire ou Adresse électronique obligatoire ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? STATUT ET CATEGORIE DE L ? AGENT stagiaire titulaire non titulaire Ma? tre à titre dé ?nitif A B C CORPS DISCIPLINE FONCTION en toutes lettres ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?