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Pole emploi 1 Identi ?ant N de D E epnatrreVintotieetnrrenveiontus cssrosipuetsriaorénasdperrreevsensdédereaddveaoefnsufessptuipèànrcéced Muvoorbuntlniriregi sadsteeozmi- rveao nLudasecddoe'nivnvosoctcrreiaptdtioioonsnsàiecreett INSCRIPTION COMME DEMANDEU

Identi ?ant N de D E epnatrreVintotieetnrrenveiontus cssrosipuetsriaorénasdperrreevsensdédereaddveaoefnsufessptuipèànrcéced Muvoorbuntlniriregi sadsteeozmi- rveao nLudasecddoe'nivnvosoctcrreiaptdtioioonsnsàiecreett INSCRIPTION COMME DEMANDEUR D'EMPLOI Sauf mention contraire les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE Utilisez un stylo à bille M Mme Mlle Nom de naissance Meunier Prénom Alexandra Nom d'usage nom d'épouse etc Né e le à TASSIN LA DEMIE LUNE Nationalité FRANCAISE Marié e Partenaire PACS Concubin e Célibataire Veuf ve Séparé e Divorcé e Enfant s à charge N Sécurité sociale NIR Autre régime Général clé VOTRE ADRESSE N Voie RUE d'Arezzo Code postal Commune ST PRIEST b? t esc Tél facultatif Tél portable Adresse e-mail alexandra meunier hotmail fr facultatif facultatif Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi des SMS OUI NON des e-mails OUI NON MOTIF DE VOTRE INSCRIPTION Perte d'emploi précisez suite à Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée Licenciement pour autre motif Fin de contrat à durée déterminée Sortie de stage Recherche d'un er emploi Fin de maladie maternité Fin de convention de reclassement personnalisé Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif à préciser Période d'inactivité supérieure à mois Fin d ? activité non salariée VOUS RECHERCHEZ UN EMPLOI plusieurs choix possibles Durable Vous le souhaitez Saisonnier à temps plein Temporaire à temps partiel Dossier enregistré sur internet le Dossier déposé le Date d'inscription NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE Vu le document o ?ciel justi ?ant l'identité Dénomination Vu le titre de séjour présenté par l ? étranger Dénomination N Valable jusqu'au Vu la Carte de Sécurité sociale exigée uniquement pour la demande d'allocations Signature de l'agent de Pôle emploi Nom et prénom Date Unédic DAJ e IDE- men art work Tous droits réservés Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l ? enregistrement de votre inscription comme demandeur d ? emploi Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant dénommé Dossier Unique du Demandeur d'Emploi DUDE Elles sont communiquées à d ? autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement Si vous êtes béné ?ciaire du RSA elles sont également communiquées au président du conseil général de votre département à des ?ns de suivi et de contrôle de vos droit et devoirs Vous disposez d ? un droit d ? accès et de recti ?cation aux informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du janvier modi ?ée relative à l ? informatique aux ?chiers et aux libertés Le droit d ? opposition ne s ? applique pas à la collecte de ces données CVOTRE DISPONIBILITÉ ? Vous êtes actuellement en formation arrêt-maladie ou maternité contrat aidé précisez ex CAE CA etc ? ou vous occupez un emploi autre qu'un contrat aidé ? Si vous avez coché une de ces cases à quelle date serez-vous disponible pour occuper un nouvel emploi RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES ? Béné ?ciez-vous de l ? allocation de parent isolé API OUI Si OUI