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Questionnaire renouvellement d agrement2

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DES RESSOURCES EN EAU ET DE L ? ENVIRONNEMENT DIRECTION DE LA REGLEMENTATION ET DES AFFAIRES JURIDIQUES ET DU CONTENTIEUX S DIRECTION DE LA REGLEMENTATION ET DES AFFAIRES JURIDIQUES MODELE QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LES INGENIEURS ET BUREAUX D ? ETUDES TECHNIQUE PRIVES RELEVANT DU SECTEUR DES RESSOURCES EN EAU ET DE L ? ENVIRONNEMENT DEMANDE DE RENOUVELLEMENT RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM ET PRENOM OU RAISON SOCIALE ADRESSE PROFESSIONNNELLE SIEGE SOCIALE DATE ET LIEU DE NAISSANCE TITRE ET DIPLOME S AUTORISE PAR LE MINISTERE SPECIALITES ACCORDEES DATE DU ER CERTIFICAT DATE DU DERNIER CERTIFICAT ADRESSE PERSONNELLE N TEL N TEL NUMERO DES POLICES D ? ASSURANCES SOUSCRITES AU TITRE DE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE AUPRES DE QUELLE SOCIETE DATE D ? EFFET DATE D ? ECHEANCE Chi ?re d ? a ?aires réalisé des trois dernières années HYDRAULIQUE CNoms et Prénoms STRUCTURE ET MOYENS HUMAINS Collaborateurs Ingénieurs Personnel Techniciens Personnel Administratifs Date de naissance Nationalité Titre et diplôme Date de recrutement Mode de recrutement Grade et fonction Adresse Observations Indiquer Etablissement ayant délivré le diplôme CNature des Etudes et Opérations contractes à réaliser ou en cours d ? exécution Maitre de l ? ouvrage ACTIVITES PROFESSIONNELLES OPERATION CONTRACTEES A REALISER OU EN COURS D ? EXECUTION Date de passation CONTRATS Date ordre de service début Délais d ? exécution prévus Utilisateur pour lequel est destiné l ? ouvrage Retards relevés phases études ou de travaux Observations en cas de traitance indiquer le nom du S Traitant - Ce tableau devra être rempli avec le plus grand soin - Indiquer dans la colonne correspondante les retards nombre de mois CMaitre de l ? ouvrage TABLEAU DES ETUDES REALISEES DURANT LES TROIS DERNIERES ANNEES Natures des études et opérations réalisées par vos soins Coût des projets en DA Marché approuvé Après réception des travaux Montant des honoraires Observations Fournir les attestations de maitre de l ? ouvrage avec les appréciations C Matériel LISTE DU MATERIEL Nombre Date d ? acquisition Moyens logiciels Préciser auprès de quel organisme public ou privé est réalisé le traitement informatique s ? il y a lieu CJe soussigne remplissant les fonctions de Est légalement responsable du bureau d ? études certi ?e sur l ? honneur l ? exactitude des renseignements ci- dessus indiqués Toute fausse déclaration de ma part m ? exposerait aux sanctions prévues par la loi et les règlements en vigueur en Algérie CACHET Fait à Alger le Signature Questionnaire à remplir accompagné des documents énumérés en annexe et à retourner au Ministère des Ressources en Eau et de l ? Environnement Sous- Direction de la Réglementation et des A ?aires Juridiques ?? Rue du Caire ?? Kouba- Alger CANNEXE LISTEDES DOCUMENTS A FOURNIR Une demande écrite L ? original du certi ?cat d ? agrément L ? état actuel du personnel technique et administratif employé par votre bureau Une copie de la police d ? assurance souscrite par votre bureau au titre de ses activités professionnelles Attestation des maitres