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venier analyse des causes

Réunion réseau IDE Midi-Pyrénées Vendredi octobre Analyse des causes la démarche les méthodes ARLIN Midi-Pyrénées AG Venier CCLIN Sud-Ouest CIntroduction ? Événement indésirable EI lié aux soins événement défavorable pour le patient consécutif à un acte de soins ? Les EI graves surviennent quand une ou plusieurs barrières contre les risques d ? erreur ne sont pas fonctionnelles ou n ? existent pas ? Facteur causal événement nécessaire et su ?sant pour produire l ? EI ? Cause racine ?? profonde raison sous-jacente à la survenue d ? un EI CAnalyse des causes - Contexte ? Gestion des risques en établissement de santé approches ? Approche préventive a priori identi ?cation des vulnérabilités ? Approche réactive a posteriori des EI survenus ? L ? analyses de causes s ? applique pour les accidents et les presque accidents ? Mise en place des CREX commissions de retour d ? expérience ? Dynamique de service ? EOH non initiatrice des analyses mais sollicitée en tant qu ? expert ou pour guider le service au cours de l ? analyse ? Nécessité pour l ? EOH de conna? tre les méthodologies d ? analyse des causes a posteriori CAnalyse des causes - Démarche ? Pour bien démarrer ? ? Pouvoir identi ?er les événements indésirables ? Nécessité d ? un signalement interne fonctionnel ? Besoin de conna? tre les mécanismes de survenue d'un EI ? Nécessité de conna? tre au moins une méthode d'AAC de façon rigoureuse CAnalyse des causes - Démarche ? Étape Savoir identi ?er les risques et les représenter ? Exemple diagramme cause e ?et diagramme d ? Ishikawa ? Arborescence visualisant le problème d ? un coté et ses causes potentielles de l ? autre ? Ces causes sont regroupées en M ? Main d ? ?uvre professionnels ? Matériel équipement machines petit matériel locaux ? ? Matière tout le consommable ? Méthode la façon de faire orale écrite procédure instruction ? Milieu environnement physique et humain conditions de travail CDiagramme d ? Ishikawa objectifs ? Classer les causes d ? un dysfonctionnement ou d ? un problème en grandes familles ? Représenter les causes d ? un dysfonctionnement ou d ? un problème de façon claire et structurée ? Traduire les idées par des mots-clefs CConstruire le diagramme d ? Ishikawa Matériel Main-d ? ?uvre Matière Méthode Milieu Problème CExemple facteurs in uençant la gestion des risques concernant le traitement manuel des endoscopes non autoclavables C Léger ?? ARLIN Poitou-Charentes Matériel Matières Produits Milieu Bacs de traitement Pinces à biopsies Brosses et écouvillons Endoscopes Nombre Type canaux Propriété de E de S Bouchons de lavage irrigateurs LDE Détergent Désinfectant Risque chimique Risque AES Rendement pression Salle Organisation Ergonomie Traitement de l ? air Direction de soins Praticiens Médecin du travail Equipe responsable du traitement Cadre de santé du service Rapport accréditation Signalements IN Fiches de poste Protocoles Evaluation des pratiques Evaluation risque ESST Transport des DM Niveau de risque infectieux acte Qualité du traitement manuel des endoscopes non