Samu strasbourg Inspection générale des a ?aires sociales Enquête sur les circonstances ayant conduit au décès d ? une jeune patiente suite aux sollicitations du Samu de Strasbourg le décembre RAPPORT DEFINITIF Établi par Dr Anne-Carole BENSADON Juliette
Inspection générale des a ?aires sociales Enquête sur les circonstances ayant conduit au décès d ? une jeune patiente suite aux sollicitations du Samu de Strasbourg le décembre RAPPORT DEFINITIF Établi par Dr Anne-Carole BENSADON Juliette ROGER Membres de l ? IGAS Avec la participation du Dr Nathalie HAMBOURGER ARS Grand Est Juin ?? - N - R - C CRAPPORT DEFINITIF IGAS N - R SOMMAIRE RAPPORT INTRODUCTION Le contexte de la mission et la saisine Le périmètre de la mission La méthode Eléments de description du SAMU-SMUR de Strasbourg en lien avec la mission L ? ENQUETE RELATIVE A LA PRISE EN CHARGE DE MADAME NAOMI MUSENGA ET A L ? ACCOMPAGNEMENT DE SA FAMILLE A deux reprises lors de son appel au SAMU Madame Naomi Musenga n ? a pas béné ?cié d ? une prise en charge conforme aux bonnes pratiques Madame Naomi Musenga a tout d ? abord appelé le numéro d ? urgence de la police qui a transféré l ? appel au numéro d ? urgence des pompiers appel ensuite transféré vers le Le traitement par le SAMU de deux appels successifs concernant Madame Naomi Musenga n ? est pas conforme aux bonnes pratiques et entra? ne un retard important dans sa prise en charge A h un autre ARM reçoit un appel de SOS Médecins pour Madame Naomi Musenga et le transfère au médecin régulateur de l ? aide médicale d ? urgence déclenchant l ? envoi d ? un SMUR qui part à h La prise en charge de Madame Naomi Musenga par le SMUR en lien avec le SAMU permet sa prise en charge directe par le service de réanimation chirurgicale polyvalente du CHU Madame Naomi Musenga est prise en charge dans le service de réanimation chirurgicale polyvalente à h et décède à h L ? accompagnement de la famille de Madame Naomi Musenga La famille de Madame Naomi Musenga arrive dans le service de réanimation à h pour voir leur ?lle dont ils savent qu ? elle a dû être hospitalisée en urgence Les conditions d ? accompagnement de la famille pendant la veille du corps ont été ? conformes aux procédures Le praticien hospitalier du service de réanimation a échangé avec la famille sur les causes du décès de leur ?lle et décidé en accord avec la famille de faire réaliser une autopsie Une transmission du dossier médical dépassant les délais réglementaires incomplète et non accompagnée s ? agissant des appels enregistrés par le SAMU La recherche des causes du décès Le dossier de Madame Naomi Musenga a fait l ? objet d ? un échange entre les praticiens du service de réanimation L ? autopsie a été réalisée dans des délais compatibles avec la recherche d ? un diagnostic - - CRAPPORT DEFINITIF IGAS N - R Le décès de Madame Naomi Musenga n ? a pas donné lieu à la déclaration d ? un évènement indésirable grave à l ? Agence régionale de santé et les
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Gratuit pour un usage personnel Aucune attribution requise- Détails
- Publié le Mar 03, 2022
- Catégorie Health / Santé
- Langue French
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