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DOSSIER DE CANDIDATURE FICHE D ? IDENTIFICATION Inventeur institutionnel ? Entreprises LA FICHE D ? IDENTIFICATION à insérer dans l ? enveloppe A ? FORMAT A Toutes les rubriques doivent être obligatoirement remplies Raison sociale Immatriculation ?scale Représentant légal Responsable du dossier Secteur d ? activité Année de création CA E ?ectif CA à l ? export Adresse Tél Tél portable Responsable du dossier E-mail Site web L ? entreprise dispose t-elle d ? une entité R D OUI Si OUI date de création de l ? entité de R D NON Appartenance à un groupe de sociétés OUI Si OUI Raison sociale du groupe NON Nationalité du groupe E ?ectif Nature de l ? Invention Etapes de développement Prototype Réalisé testé En cours de réalisation Non réalisé La ème édition du Concours National de l ? Invention C N Invention ? Le ier Salon des Inventeurs Méditerranéens S I M ?? Tunisie ? CProtecion de l ? Invention DOSSIER DE CANDIDATURE Protégée Non protégée Si oui quel s organismes ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date ? ? ? ? ? ? Pays ? ? ? ? ? ? ? ? Participation à d'autres concours OUI NON Si Oui lequel et quel prix obtenu ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? FICHE D ? IDENTIFICATION Inventeur institutionnel ? Etablissements publics ou privés LA FICHE D ? IDENTIFICATION à insérer dans l ? enveloppe A ? FORMAT A Toutes les rubriques doivent être obligatoirement remplies Dénomination Statut Public Privé Rattachement hiérarchique Représentant légal Responsable du dossier Secteur d ? activité Date de création E ?ectif Adresse Gouvernorat Tél E-mail Tél portable Responsable du dossier Site web Domaine de l ? invention La ème édition du Concours National de l ? Invention C N Invention ? Le ier Salon des Inventeurs Méditerranéens S I M ?? Tunisie ? CEtapes de développement DOSSIER DE CANDIDATURE Prototype Réalisé testé En cours de réalisation Non réalisé Protection de l ? invention Protégée Non protégée Si oui quel s organismes ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date ? ? ? ? ? ? Pays ? ? ? ? ? ? ? ? Participation à d'autres concours OUI NON Si Oui lequel et quel prix obtenu ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? LETTRE D ? ENGAGEMENT Inventeur institutionnel ? Entreprises Etablissements publics ou privés LA LETTRE D ? ENGAGEMENT à insérer dans l ? enveloppe A ? FORMAT A Je soussigné e ? ? ?