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Cerfa 14076 03 converti N Demande de Visa Schengen HFAIEDH Partie réservée à l ? administration Date de la demande - - Numéro de la demande Demande introduite Auprès d ? une ambassade d ? un consulat Auprès d ? un prestataire de services Auprès d ? un int

N Demande de Visa Schengen HFAIEDH Partie réservée à l ? administration Date de la demande - - Numéro de la demande Demande introduite Auprès d ? une ambassade d ? un consulat Auprès d ? un prestataire de services Auprès d ? un intermédiaire commercial à la frontière Nom autres Responsable du dossier Documents justificatifs Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autres Décision concernant le visa Refusé Délivré A C VTL Valable du ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? au ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nombre d ? entrées Multiples Nombre de jours ? ? ? ? ? Nom s de naissance HFAIEDH Youssef Date de naissance avril Lieu de naissance Gabes Pays de naissance Tunisie Nationalité actuelle Tunisien Nationalité à la naissance si différente Néant Sexe Masculin Féminin Etat Civil Célibataire Marié e Partenariat enregistré Séparé e Divorcé e Veuf Aut orit é parentale Néant Numéro national d ? identité le cas échéant Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spécial Autre document de voyage à préciser Numéro du document de voyage Y Date de délivrance - - Date d ? expiration - - Délivré par pays Tunisien Adresse du domicile Gabes N de téléphone Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle Non Profession actuelle Nom adresse et numéro de téléphone de l ? employeur Pour les étudiants adresse de l ? établissement d ? enseignement Objet s du voyage Tourisme Affaires Visite à la famille ou à des amis Culture Sports Visite officielle Études Raisons médicales Transit aéroportuaire Autre à préciser Informations complémentaires sur l ? objet du voyage État s membre s de destination principale et autres Etats membres de destination le cas échéant État membre de première entrée Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d ? une demande de visa Schengen Non Oui Date si elle est connue ? ? ? ? ? ? ? N de vignette -visa s ? il est connu ? ? ? ? ? ? ? ? ? Autorisation d ? entrée dans le pays de destination finale le cas échéant Délivrée par ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? valable du ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? au ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres A défaut nom d ? un ou des hôtels ou lieux d ? hébergement temporaire s dans l ? Etat membre ou les États membres Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent de l ? hôtel ou des hôtels du ou des lieux d ? héb ergement temporaire N téléphone Nom et adresse de l ? organisation entreprise hôte N téléphone de l ? entrepris e organisation