Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Page 1 de 2 DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES, DES COMMUNICATIONS ET DES AFFAIR

Page 1 de 2 DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES, DES COMMUNICATIONS ET DES AFFAIRES JURIDIQUES 1. Identification du candidat Nom : Prénom : 2. Consentements liés à l’examen de ma candidature Le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Est-de-l’Île-de-Montréal (CIUSSS-EMTL), conformément à ses responsabilités légales, se doit d’assurer une prestation des soins et services sécuritaires Pour ce faire, le CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal considère opportun de vérifier les informations pertinentes à la prise de références avec votre employeur actuel et/ou vos employeurs précédents, également à obtenir les renseignements concernant vos antécédents scolaires auprès des établissements d’enseignement mentionnés dans votre curriculum vitae ainsi que la déclaration des antécédents disciplinaires ou administratifs, afin de clarifier le processus d’embauche d’une personne désirant exercer un emploi au sein du CIUSSS-EMTL Une réponse affirmative à la question au point 5 n’entraînera pas automatiquement le rejet de votre candidature. La situation peut toutefois être discutée avec vous, dans le cadre de votre entrevue de sélection, pour préciser le contexte de la mesure prise et guider les représentants du CIUSSS-EMTL dans leur décision d’embauche. Toutefois, toute omission ou fausse déclaration de votre part pourrait inciter le rejet de votre candidature et même remettre en cause votre lien d’emploi avec le CIUSSS-EMTL, si après votre embauche, nous constatons une omission sérieuse ou une fausse déclaration de votre part 3. Employeur actuel et/ou mes employeurs précédents pour vérification des références Nom de l’organisation actuelle ou récente Nom de votre supérieur immédiat Titre de l’emploi occupé Titre d’emploi de votre supérieur immédiat Durée d’emploi : ______ /______ à ______/______ année mois année mois Numéro de téléphone de votre supérieur immédiat Raison du départ Courrier électronique du supérieur immédiat Nom de l’organisation précédente Nom de votre supérieur immédiat Titre de l’emploi occupé Titre d’emploi de votre supérieur immédiat Durée d’emploi : ______ /______ à ______ /______ année mois année mois Numéro de téléphone de votre supérieur immédiat Raison du départ Courrier électronique du supérieur immédiat FORMULAIRE DE CONSENTEMENTS POUR VÉRIFICATION DES RÉFÉRENCES ET DE DÉCLARATION DES ANTÉCÉDENTS DISCIPLINAIRES OU ADMINISTRATIFS DANS LE CADRE D’UN EMPLOI Jean Mary Roselandie Agence Mecfy Agence Mecfy PAB Administrateur 2021 05 2021 11 514 449_1394 a nos jours NA RI vivalia le boiser Guillaume Dumas PAB loi 90 administrateur 2020 06 2021 05 514 528-8448 etudes NA Page 2 de 2 Veuillez compléter la partie 4 en indiquant les coordonnées d’au moins un superviseur de stage en lien avec le titre d’emploi postulé, s’il y a lieu 4. Professeurs de stage en lien avec la formation académique Nom de l’institution Nom de votre superviseur de stage Nom du programme d’études Numéro de téléphone de votre professeur de stage Durée du stage : ______ /______ à ______ /______ année mois année mois Courrier électronique du supérieur immédiat de stage Nom de l’institution Nom de votre superviseur de stage Nom du programme d’études Numéro de téléphone de votre professeur de stage Durée du stage : ______ /______ à ______ /______ année mois année mois Courrier électronique du supérieur immédiat de stage 5. Mesures disciplinaires ou administratives Avez-vous déjà été sanctionné par une mesure disciplinaire ou administrative tel un congédiement ou une suspension ? Non , je n’ai jamais fait l’objet d’une mesure disciplinaire tel une suspension ou un congédiement dans le cadre d’une situation d’emploi antérieur Oui , le cas échéant, préciser le motif et l’année des faits Employeur Motif Année 6. Signature du candidat Je certifie que les renseignements fournis dans ce présent formulaire sont exacts et complets et autorise le représentant du CIUSSS-EMTL à communiquer et recevoir tous les renseignements nécessaires qu’il juge pertinents afin de vérifier la présente déclaration Le présent formulaire de consentements est valide pour la durée requise pour l’évaluation de ma candidature et pour la durée de mon emploi. En cas de cessation d’emploi, ce présent formulaire de consentements ne sera valide que pour la durée nécessaire à la résolution de tout éventuel litige qui en découlerait Cette autorisation est permise afin de répondre aux exigences de la Loi sur l’accès à l’information et est valide à compter de la date de sa signature Trois derniers chiffres du NAS : Date de la signature (aaaa-mm-jj) : Signature : Jean Mary Roselandie IUCPQ Annie Paulin Fortin Integration en soins infirmiers 418-576-3768 2020 02 2020 03 annie.paulin-fortin@cegeplimoilou.ca CHU Melanie Renaud integration en soins infirmiers NA 2019 11 2019 12 NA 254 2021-11-01 SIGN