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CERFA N° 10858*01 MINISTÈRE DE LA DÉFENSE R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

CERFA N° 10858*01 MINISTÈRE DE LA DÉFENSE R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE GUERRE D E M A N D E D E CARTE DU COMBATTANT TITRE DE RECONNAISSANCE DE LA NATION ATTESTATION D'EXTENSION DES DROITS au titre des services accomplis au cours des guerres, opérations ou missions prévues aux articles L 253 et suivants, R 223 et suivants, D 266-1 à 5 et A 115 et suivants du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre I D E N T I F I C A T I O N (à compléter en majuscules) NOM USUEL : _________________________________________________________________________ NOM MARITAL : ______________________________________________________________________ Votre état civil était différent lors de votre incorporation ou engagement (cocher et voir liste des pièces à joindre) Vous avez un représentant légal ou nommé (cocher et voir liste des pièces à joindre) PRÉNOMS : _________________________________________________________________________ (dans l'ordre de l'état civil) DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ________________________________________________________ PAYS DE NAISSANCE : _ _______________________________________________________________ FILIATION (pour les ressortissants étrangers uniquement) Père : _________________________________________________ Mère : _________________________________________________ NATIONALITÉ : _____________________________________________________________________ ADRESSE : ________________________________________________________________________ (de résidence) ________________________________________________________________________ CODE POSTAL : ___________ VILLE : ________________________________________________ IMPORTANT : Toute correspondance relative à vos demandes sera transmise à l'adresse mentionnée ci-dessus DÉPARTEMENT : _____________________________ PAYS : _____________________________ TÉLÉPHONE : ________________________________________________________________________ ADRESSE ÉLECTRONIQUE : ____________________________________________________________ Vous êtes déjà titulaire d'un Titre de reconnaissance de la Nation : oui non Dans l'affirmative, indiquez le numéro : ____________________________________________________ le département de délivrance : _____________________________________ Vous êtes déjà titulaire d'une carte du combattant : oui non Dans l'affirmative, indiquez le numéro : ____________________________________________________ le département de délivrance : _____________________________________ NOTICE N° LISTE DES PIÈCES À JOINDRE Pour tous les demandeurs -une photographie d'identité récente (norme française) -tout document militaire en votre possession (photocopie ou originaux) Si case état civil différent cochée, un certificat de concordance de moins de 3 mois Si case représentant légal cochée, une copie du jugement ou pouvoir autorisant un tiers à vous représenter pour les demandeurs de nationalité étrangère résidant en France -photocopie du titre de séjour en cours de validité pour les demandeurs de nationalité française - une photocopie de votre pièce d'identité pour les demandeurs résidant à l'étranger et de nationalité tunisienne - un extrait des registres de l'état civil en français - un certificat de concordance datant de moins de 3 mois établi par le service des anciens combattants de l'ambassade de France à Tunis de nationalité vietnamienne et cambodgienne - un certificat de vie et de résidence datant de moins de 3 mois délivré par le consulat ou l'ambassade de France - un acte de notoriété tenant lieu d'acte de naissance de nationalité laotienne - un carnet d'enregistrement familial - un certificat de résidence établi par le chef du village ou l'ambassade de France de nationalité comorienne - un extrait d'acte de naissance datant de moins de 3 mois - un certificat de résidence datant de moins de 3 mois de nationalité marocaine - une attestation de concordance datant de moins de 3 mois (modèle joint) rédigée intégralement en français mentionnant en 1ère partie votre identité lors de votre engagement (orthographe exacte déclarée au moment de votre engagement) avec la date de naissance et la filiation complète et en 2ème partie votre nouvelle identité avec la date de naissance et la filiation complète qui vous sera délivrée par l'officier d'état civil de votre lieu de résidence, les 2 parties devant être entièrement renseignées (l'acte d'individualité n'est pas valable). - un extrait d'acte de naissance rédigé intégralement en français datant de moins de 3 mois de nationalité algérienne - une photocopie d'une pièce d'identité comportant une photographie - une fiche individuelle ou familiale d'état civil en français datant de moins de 3 mois comportant toutes mentions marginales - un extrait d'acte de naissance datant de moins de 3 mois des nationalités recensées pour l'Afrique subsaharienne (Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Cameroun, Congo, Djibouti, Gabon, Guinée, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, République centrafricaine, Sénégal, Tchad, Togo) - un acte de naissance en français avec mentions marginales - un certificat de concordance ou d'individualité datant de moins de 3 mois - un certificat de vie datant de moins de 3 mois - un certificat de résidence datant de moins de 3 mois - l'original du livret militaire É T A T D E S S E R V I C E S A C C O M P L I S TOE 39/45 INDO/CORÉE AFN OPEX 1/ Militaires et forces supplétives ayant servi dans l'armée Terre Air Mer Numéro matricule : ____________________________________________ Bureau de recrutement : ____________________________________________ Classe de recrutement : ____________________________________________ Date d'appel : ____________________________________________ Date de rappel : ____________________________________________ Date d'engagement : ____________________________________________ Date de fin de services : ____________________________________________ PÉRIODES D'AFFECTATION RÉGIMENTS, UNITÉS, FORMATIONS DIVERSES ET DE LA RÉSISTANCE dans lesquels vous avez servi TERRITOIRES ET LIEUX D'AFFECTATION DU AU _________________________________ _________________________________ _________________________________ Dernière affectation _________________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ 2/ Services civils et forces supplétives françaises dont l'autorité ne dépendait pas du ministère de la Défense (AFN, SAS, Police ….) Ministère de l'Intérieur Douanes Autres (à préciser) Organisme employeur : ____________________________________________ Date de recrutement : ____________________________________________ Date de fin de services : ____________________________________________ N° matricule / Pièce d'identité : ____________________________________________ OBSERVATIONS PARTICULIÈRES 3/ Citation (s) Blessure (s) Maladie (s) Captivité Joindre tout document ou récit circonstancié sur papier libre inhérent à l'une de ces rubriques si vous êtes concerné. Je soussigné (e) ________________________________________certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et m'engage à fournir à l'administration toute pièce justificative. A __________________, le __________________ (date obligatoire) Signature (obligatoire) IMPORTANT : Toute demande incomplète sera retournée au demandeur Le droit d'accès et de rectification prévu à l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978 modifié relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exerce auprès de l'Office national des anciens combattants et victimes de guerre qui est seul destinataire de ces informations. uploads/s1/ formulaire-carte-du-cbtt-ou-trn.pdf