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Les coordonnées de l’élève : Nationalité : Adresse du domicile légal : Obligato

Les coordonnées de l’élève : Nationalité : Adresse du domicile légal : Obligatoire Données du demandeur 2 cadre État civil : Célibataire Marié(e) ou Cohabitant(e) Séparé(e) depuis le Divorcé(e) depuis le Veuf(ve) depuis le Père Mère . . . . . . Chef de famille : Nom : N° de registre national : (figure au verso de la carte d’identité) Prénom : Votre lien de parenté avec l’élève : Données de l’élève 1 cadre N° de registre national : (figure au verso de la carte d’identité) Obligatoire Nom : Nationalité : Date de naissance : Prénom : . . Rue : N° : Boîte : Code postal : Localité : Téléphone : Pays : e-mail : er Votre domicile légal a-t-il changé depuis le 1 juillet 2018 ? : Si oui, joindre une nouvelle composition de ménage Enseignement secondaire (Athénée, Institut, Lycée, Collège, EPSC/infirmière brevetée) ALLOCATIONS D’ÉTUDES 2018-2019 Renvoyer votre formulaire le plus rapidement possible à partir du 01 juillet et au plus tard le 31 octobre 2018, et OBLIGATOIREMENT sous pli RECOMMANDÉ. Où envoyer votre formulaire ? Nos adresses sur : www.allocations-etudes.cfwb.be Case réservée à l’Administation Vous avez l’intention d’introduire une demande auprès du CEDIES (Luxembourg). Si oui, cocher la case suivante : Information complémentaire : Votre n° compte IBAN : (commence par « BE » pour un compte en Belgique) Joindre obligatoirement une copie lisible de la carte bancaire du demandeur (chef de famille) Code - BIC (pour paiement à l’étranger) Attention : En cas de numéro de compte erroné, aucun paiement ne sera effectué. Tuteur/trice Institution/Asbl : ................................................... Autre : ................................................................. L'enfant pour lequel vous introduisez cette demande d'allocation d'études est en garde alternée avec votre ex conjoint(e) Pour éviter un retard ou un refus de l’allocation, assurez-vous de remplir correctement votre demande, de signer le formulaire et d’indiquer le(s) numéro(s) de registre national. Pour un traitement plus rapide, introduisez votre demande via un formulaire « électronique » sur : www.allocations-etudes.cfwb.be papier PDF Études (à compléter par vous) 4 cadre Parcours scolaire : Historique établissement(s) fréquenté(s) ou autre : Année poursuivie et section : Réussite : 2013 - 2014 : : .......................................................................................................................... ............................................. 2014 - 2015 : : .......................................................................................................................... ............................................. 2015 - 2016 : : .......................................................................................................................... ............................................. 2016 - 2017 : : .......................................................................................................................... ............................................. 2017 - 2018 : : .......................................................................................................................... ............................................. Échec : L’élève à terminé ses études primaires en : 20 ........ Établissement/école secondaire que l’élève va fréquenter en : 2018 - 2019 ère 1 année ème 2 année ème 3 année ème 4 année ème 5 année ème 6 année Nom de l’établissement/école : ..................................................................................................................................................................... Code postal : Localité : Province ou Pays : ......................................... Année qui sera poursuivie en : 2018 - 2019 enseignement secondaire général ou technique enseignement secondaire professionnel enseignement secondaire spécial enseignement de promotion sociale ou à horaire réduit (CEFA) enseignement professionnel secondaire complémentaire (EPSC/infirmière brevetée) autre / remarque(s) : ................................................................................... Joindre attestation(s) de l’internat / ... Obligatoire ème 7 année autre : .................... internat : 3 cadre À dater et signer par le chef de famille/le demandeur 6 cadre À compléter par l’Administration communale (uniquement pour les nationalités étrangères) 5 cadre (1) Bourgmestre, Officier(ère) de l’État civil ou Commissaire de Police / (2) Nom et prénom de l’élève (exonéré de droit de timbre) Le(la) soussigné(e) (1) déclare que l’élève (2) .......................................................................... ................................................................................ possède la nationalité , qu’il(elle) réside .................................................................................................................................................................. en depuis le et que ses parents résident en Belgique depuis le Belgique Sceau de la Commune : Date : Signature : (1) . . . . Fédération Wallonie-Bruxelles : www.fw-b.be / Administration générale de l’Enseignement / Direction des Allocations et Prêts d’Études / Le Médiateur de la Wallonie et de la Fédération Wallonie-Bruxelles : www.le-mediateur.be / Infographie : M. Bourdiaud’Huy / Juin 2018 Situation fiscale Les données relatives à l’Avertissement Extrait de rôle des revenus 2016 (exercice d’imposition 2017) du chef de ménage de votre composition familiale sont directement communiquées à la Direction des Allocations d’Études. Pour éviter un retard ou un refus de l’allocation, assurez-vous de remplir correctement votre demande, de signer le formulaire et d’indiquer le(s) numéro(s) de registre national. L’élève est à charge d’une ou de plusieurs personne(s) physique(s) qui contribue(nt) à son entretien. L’élève pourvoit seul à son entretien (aucune autre personne physique ne pourvoit à son entretien). L’ensemble des ressources financières : (Vous pouvez cocher plusieurs réponses) L’élève : Autre : (préciser) ............... Conjoint(e) Cohabitant(e) : Chef de famille : Joindre attestation avec dates et montants perçus Profession(s) : .............................. / ............................... / ............................... / ............................... SPF Sécurité sociale (ex Vierge noire) à partir du CPAS (R.I.S.) du au Autre : ...................................................................................... Mise à la pension ou à la prépension le Perte d’emploi du au Chômage / Maladie du au . . . . . . . . . . . . . . . . (L’ensemble des revenus de 2016 de ces personnes sera pris en compte) (Seuls ses revenus professionnels ou de remplacement de 2017 et 2018 seront pris en compte. Pour obtenir une allocation d’études, la moyenne de ces revenus doit être de minimum 3635 €) Cocher obligatoirement une des deux situations - Je certifie sur l’honneur que la présente déclaration est exacte. - J’autorise la Direction des Allocations d’Études à récolter des données auprès du SPF Finances et du SPF Intérieur. J’ai pris connaissance que l’allocation me sera entièrement réclamée avec un intérêt de 12% s’il s’avère, après vérification du service, que celle-ci m’a été octroyée sur base de manoeuvres frauduleuses ou de fausses déclarations, sciemment incomplètes. Date et Signature (chef de famille) : Bureau régional de BRUXELLES et du BRABANT WALLON Attention nouvelle adresse : ème Rue Adolphe Lavallée 1 (4 étage) 1080 Bruxelles Secondaire : L'ensemble des établissements du secondaire de Bruxelles et du Brabant wallon Supérieur : ULB U St Louis HE ISTI, De Fré, ESI HE Galilée IHECS, ECSEDI, ISALT, ISPG, ISSIG ICHEC, ISC St Louis, ISFSC INRACI, EOS, ILB, ISCAM HE F. Ferrer HE Lucia de Brouckère, J. Ferry, A. Haulot, ISE, ISPE, Institut Meurice + les études supérieures hors Belgique Bureau régional du HAINAUT et du LUXEMBOURG Place du Parc 27 7000 Mons Secondaire : L'ensemble des établissements du secondaire du Hainaut et du Luxembourg Supérieur : U Mons UCL Mons (Fucam) Polytechnique U Mons Archi St Luc Tournai Haute Ecole en Hainaut HELha, HE Roi Baudouin HE Louvain en Hainaut HE Charleroi Europe HE Condorcet HE Mons Borinage centre Condorcet HE Charleroi Univ du Travail Condorcet HE du Lux Schuman HE Catho du Lux B. Pascal HENALLUX Bureau régional de LIÈGE Rue d'Ougrée 65 4031 Angleur Secondaire : L'ensemble des établissements du secondaire de Liège Supérieur : ULG HE Libre Mosan HELMO HE Province de Liège HEPL HE de la Ville de Liège Bureau régional de NAMUR Rue Van Opré 89 5100 Jambes Secondaire : L'ensemble des établissements du secondaire de Namur Supérieur : UCL (Louvain-la-Neuve et Woluwé) U Namur U Gembloux Agri Bio Tech, Sc., Agronom HE Charlemagne HE Albert Jacquard HE P.H. Spaak HE HENAM et HENALLUX HE Province de Namur HE L. de Vinci ECAM, Marie Haps ILMH HE EPHEC, ISAT + l'ensemble des établissements artistique et d’architecture : Archi St Luc BXL et Liège Archi U Mons Archi La Cambre BXL INSAS Conservatoire Royal de BXL, Liège et Mons Ecole St Luc de BXL, Liège et Tournai IMEP Art visuel de la Cambre ENSAV ARTs2 Ecole des Arts de la ville de Liège Beaux-Arts Tournai Académie des Beaux-Arts Bruxelles ERG INSAS Le 75 IAD Ecole sup des arts du Cirque Renvoyer votre formulaire le plus rapidement possible à partir de juillet et au plus tard le 31 octobre, et OBLIGATOIREMENT sous pli RECOMMANDÉ. Un envoi par élève/étudiant rend le traitement plus rapide. Où envoyer votre formulaire ? ‚ ‚ ‚ ‚ Attention : Un courrier postal non accompagnée du formulaire ne peut donner droit à aucune allocation d'études. Les formulaires doivent parvenir à la DAPE dans les délais de dépôt, le cas échéant via envoi recommandé pour protéger le demandeur (preuve d’envoi). à parƟr du 18 juillet Si vous avez des annexes à joindre à votre demande, le gesƟonnaire de votre dossier vous contactera : Il est préférable d’aƩendre qu’il vous adresse un courrier pour que vous puissiez les lui envoyer. uploads/s1/ formulaire-secondaire-athenee-institut-college-lycee-epsc-infirmiere-brevetee-2018-2019.pdf