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15 L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 Quiz Les objectifs du traiteme

15 L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 Quiz Les objectifs du traitement endodontique peuvent être définis comme l’ensemble des actes opératoires permettant le nettoyage et la mise en forme du réseau canalaire en vue de son obturation tridimensionnelle. La Cavité d’accès endodontique réponse page suivante… formation La première étape, la cavité d’accès endodontique doit permettre [3, 4, 5, 6, 7] : • l’élimination complète du plafond de la chambre pulpaire et de son contenu ; • la visualisation de TOUTES les entrées canalaires ; • l’accès direct des instruments au 1/3 apical sans interférences avec les parois coronaires : • la création d’un réservoir étanche pour la solution d’irrigation ; • la mise en place du champ opératoire : il faudra parfois recourir à une reconstitution pré-endodontique qui servira, de plus, d’assise convenable à l’obturation temporaire. L’instrumentation dédiée à la réalisation de cette cavité d’accès est spécifique. La Société Française d’Endodontie (SFE), avec la Société Komet a créé un kit « cavité d’accès » permettant de faire face à toutes les situations cliniques rencontrées quotidiennement (fig. 1). Les aides optiques (loupes binoculaires et microscope opératoire) [1, 4, 8, 9] représentent une assistance déterminante dans les cas de minéralisations ou dans la recherche de canaux supplémentaires. L’instrumentation rotative sera alors suppléée par une instrumentation ultrasonore ou sonore spécifique. Il s’agit des kits Endosuccess® (Actéon), ou du kit StartX® (Dentsply-Maillefer), ou bien encore des inserts Sonicflex® (Komet). Cas clinique Mme B. se présente en urgence chez son praticien trai- tant pour des douleurs aiguës, exacerbées au décubitus, dans le secteur 3. La 37 est coiffée, la 36 présente une obturation occlusale au composite. Le diagnostic de pulpite aiguë sur 37 est rapidement posé. Le praticien dépose la coiffe, soulage sa patiente en réalisant une pul- potomie sous anesthésie locale, mais nous l’adresse car il ne trouve que les canaux mésiaux (fig. 2a, b, c). Vrai ou faux… Question 1. Il était inutile de déposer la coiffe pour traiter cette dent. Il en aurait été de même s’il y avait une obturation à l’amalgame ou un composite. Vrai ou Faux ? Question 2. La mise de dépouille de la cavité d’accès fragilise inutilement les parois coronaires et risque d’entraîner des fêlures et des fractures. Vrai ou Faux ? Question 3. La cavité d’accès endodontique peut être préparée avec n’importe quelle fraise à pointe travaillante. Le fait de travailler sur le plancher pulpaire n’a aucune importance. Vrai ou faux ? Question 4. La forme de contour et la dépouille de la cavité d’accès seront modifiées en fonction de l’âge du patient. Vrai ou Faux ? 2. 37. 2a. Vue clinique : présence d’une petite cavité d’accès centrale, ovalaire, décalée en distal, obturée avec un ciment provisoire. 2b. Insuffisance d’ouverture de la cavité d’accès. 2c. Nombreux surplombs dentinaires (flèches noires) déterminant des axes canalaires complexes (axes rouges). 1. Coffret cavité d’accès SFE/Komet (4452B) 16 L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 formation Quiz Réponses : 1 FAUX – 2 FAUX – 3 FAUX – 4 VRAI 1 Les pathologies pulpaires sont essentiellement d’origine bactérienne (contamination externe) par la voie dentinaire. Si une restauration coronaire est présente et qu’il y a un pro- blème pulpaire ou un échec endodontique, c’est qu’elle est vraisemblablement infiltrée. Il faut déposer ces obturations coronaires infiltrées afin d’éliminer tout foyer infectieux potentiel [9]. De plus, l’anatomie coronaire sera retrouvée et on évitera les risques de perforation. Les risques et accidents lors de la réalisation de la cavité d’accès peuvent conduire à l’extraction de la dent [4, 9]. La perforation desmodontale peut survenir : • lorsque l’axe de la couronne dentaire est différent de celui de la racine (incisives latérales maxillaires et prémolaires mandibulaires) ; - lorsque la couronne a une forme très triangulaire (indice de Le Huche faible, prémolaires maxillaires et inci- sives mandibulaires) ; - lorsque la dent est en malposition sur l’arcade. - lorsque l’on veut passer à travers une coiffe : la coiffe ne reproduit pas forcément l’anatomie originelle de la dent. L’analyse préopératoire du ou des radiogrammes sera déter- minante (cliché rétro-coronaire instrument en place). • La perforation du plancher se produit lorsqu’on utilise des instruments rotatifs à pointe travaillante et sans aide opti- que. 2 Le plafond pulpaire doit être entièrement éliminé. Les surplombs dentinaires représentés, pour les dents antérieu- res par le surplomb cingulaire et par l’extension vers le bord libre des cornes pulpaires constituent de véritables « réser- voirs à tissus organiques » et à bactéries pouvant mener à l’échec du traitement endodontique. Pour les multiradicu- lées, les « triangles de Schilder » doivent absolument être éliminés sous peine d’empêcher le libre accès au canal [4, 9]. Cette mise de dépouille doit permettre un libre accès aux instruments endodontiques dans le canal, sans interférence avec les parois de la cavité d’accès [9]. Dans ce cas clinique, le dessin de la cavité d’accès ne permet pas de visualiser l’entrée canalaire distale. De nom- breux surplombs dentinaires mésiaux persistent. La mise en continuité des parois de la chambre pulpaire avec l’axe des entrées canalaires à l’aide d’une fraise boule tungstène (Komet H1SE 205 014), travaillant au retrait uniquement, ou mieux, d’une fraise conique tungstène endo-mixte à pointe non travaillante (Komet H269QGK 314 014), per- mettra d’éliminer les surplombs dentinaires et de donner une forme de contour adaptée à la configuration canalaire de la dent traitée. Cette fraise travaillera en appui sur le plancher pulpaire, sans risques de perforation, et en même temps, elle coupe émail et dentine des parois. La courbure initiale importante des canaux mésiaux se transforme ainsi en une simple courbure, facilitant la préparation et l’obtu- ration canalaires (fig. 3a, b, c). 3 Il est préférable d’utiliser des fraises à pointe non tra- vaillante, afin de ne pas risquer de léser le plancher pulpaire. Ce plancher pulpaire constitue une véritable « cartogra- phie » de l’anatomie endodontique [6] et nous donne de précieux repères pour trouver et visualiser les entrées canalaires (fig. 4a et 4b lignes rouges). Si l’on doit utiliser des fraises travaillantes, on les utilisera sous aides opti- ques exclusivement (loupes ou microscope) : fraises LN ou forets de Muller ou bien des inserts ultrasonores utilisés en brossage, au retrait, délicatement. On utilisera aussi ces ins- truments pour la recherche, par exemple, du 4e canal [1] de la première molaire supérieure (MV2) (fig. 4b et c). 4 En effet, le volume de la cavité d’accès évolue avec l’âge du patient et les agressions que peut subir la dent. Le volume de la chambre pulpaire rétrécit de façon centripète par appo- 3. Traitement endodontique de 37 (Dr Ricci, Nice). 3a. Contour idéal de la cavité d’accès (trapèze) permettant de visualiser correctement les entrées canalaires et d’y avoir un accès direct. 3b. Après réaménagement de la cavité d’accès, élimination des surplombs dentinaires, mise en continuité des parois de la CA avec les entrées canalaires, mise en forme et obturation canalaires. 3c. Le redressement des axes d’insertion instrumentale simplifie le traitement endodontique (axes verts). 17 L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 Quiz Bibliographie Auteur Dr Étienne Medioni (SFE) avec le soutien de KOMET France sition dentinaire physiologique (dentine secondaire) et transformation de cette dentine en scléro-dentine, tout au long de la vie. Si des agressions bactériennes ou traumatiques surviennent, d’autres formations de dentine « réactionnelles » compliquent le tableau clinique par apparition de minéralisations plus ou moins anarchiques se déposant sur les parois pul- paires ou à l’intérieur de la pulpe. Les formes de contour des cavités d’accès seront modifiées, car les orifices canalaires vont migrer vers le centre de la dent (fig. 4). L’emploi d’inserts ultrasonores sous aide optique s’avère indispensable. Il faudra « relo- caliser » les entrées canalaires à l’aide d’instruments adéquats tels les forets de Gates-Glidden courts uti- lisés au retrait, orifice openers ou instruments NiTi d’évasement de forte conicité [7, 9]. Le succès du traitement endodontique est fortement conditionné par la qualité de la cavité d’accès. Les étapes cliniques de la préparation de la cavité d’ac- cès sont, sous champ opératoire caoutchouté étanche bien sûr, après éventuelle restauration pré-endodon- tique sont [3, 4, 7, 8] : - pénétration-trépanation de la chambre pulpaire (CP) ; - élimination du plafond de la CP ; - évasement et dessin de la cavité d’accès correspondant à la dent traitée et tenant compte de la configuration anato- mique ; - mise de dépouille légère afin de visualiser les entrées canalaires ; - élimination des surplombs dentinaires résiduels ; - relocalisation et évasement des entrées canalaires sur les trois premiers millimètres ; - création, si nécessaire, d’un repère coronaire pour la lon- gueur de travail. Bien sûr, toutes ces opérations se feront dans un bain d’hy- pochlorite de sodium à 2,5 % dès l’ouverture de la CP, permettant ainsi à la solution d’irrigation de développer d’emblée son action organolytique et de maintenir l’asepsie ou d’obtenir une désinfection primaire. Bibliographie intégrale de cet article sur : www.information-dentaire.com 5. Modification du volume de la chambre pulpaire et de la localisation des entrées canalaires uploads/s3/ idvol92n8p15-17 1 .pdf