Barreau de Luxembourg | Barreau de Diekirch | Demande d’assistance judiciaire 1

Barreau de Luxembourg | Barreau de Diekirch | Demande d’assistance judiciaire 1/10 Version 0.6 – 20181210 DEMANDE D’ASSISTANCE JUDICIAIRE (LOI DU 10 AOÛT 1991 SUR LA PROFESSION D’AVOCAT, TELLE QUE MODIFIÉE ET RÈGLEMENT GRAND-DUCAL DU 18 SEPTEMBRE 1995, TEL QUE MODIFIÉ) ATTENTION : AUCUNE DEMANDE D’ASSISTANCE JUDICIAIRE NE POURRA ÊTRE TRAITÉE UTILEMENT SI LE FORMULAIRE N’EST PAS REMPLI ET SI LES DOCUMENTS NÉCESSAIRES NE SONT PAS JOINTS ! ➔  CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE DÛMENT REMPLI. (points A, B, C, D et E) ➔  CETTE DEMANDE DOIT OBLIGATOIREMENT ÊTRE ACCOMPAGNÉE : (Prière de consulter l’annexe ­ ­ − point A) • d’une copie de la pièce d’identité, •  d’un certificat d’affiliation du Centre Commun de la Sécurité Sociale de chaque membre du ménage, • d’un certificat de propriété de chaque membre du ménage, • des pièces concernant l’affaire pour laquelle le bénéfice de l’assistance judiciaire est demandé, • sont à rajouter à la demande, le cas échéant, les pièces justificatives mentionnées dans les notes de bas de page (1) à (9). ATTENTION : LE PRÉSENT FORMULAIRE EST À REMPLIR LISIBLEMENT ET LES DOCUMENTS ANNEXÉS SONT À REMETTRE SANS AGRAFES. A. RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR D’ASSISTANCE JUDICIAIRE Nom Prénom Matricule Nationalité Âge Sexe  Masculin  Féminin Lieu de naissance Date de naissance Numéro et Rue * Localité * Code postal * Téléphone GSM Résidence au Luxembourg  depuis la naissance  depuis le  pas de résidence au Luxembourg État civil  Célibataire  Marié(e)  En partenariat  Veuf, veuve  Divorcé(e)  Séparé(e) Situation professionnelle  Salarié(e)  Travailleur(se) indépendant(e)  Chômeur(se)  Pensionné(e)  Élève  Étudiant(e)  Autre : (à spécifier) Employeur Nom : Adresse : *  Le demandeur s’engage à notifier sans délai tout changement d’adresse au Barreau et reconnaît la validité de toute notification, qui lui sera faite à la dernière adresse communiquée par lui. Réinitialiser la demande Barreau de Luxembourg | Barreau de Diekirch | Demande d’assistance judiciaire 2/10 Version 0.6 – 20181210 Nom, Prénom du demandeur Êtes-vous  Détenu(e) ➔  Remplir uniquement les points A et E (1 à 8) de ce formulaire. ➔  Prière de consulter l’annexe − point B afin de savoir quelles pièces vous devez joindre à votre demande.  Réfugié(e) L’assistance judiciaire est demandée pour :  Demandeur seul  Demandeur et sa famille ➔  Remplir uniquement les points A et E (1 à 8) de ce formulaire. ➔  Prière de consulter l’annexe − point C afin de savoir quelles pièces vous devez joindre à votre demande.  Mineur(e) ➔  Remplir les points A, B, C, D et E de ce formulaire. ➔  Prière de consulter l’annexe − point A afin de savoir quelles pièces vous devez joindre à votre demande. B. RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION FAMILIALE DU DEMANDEUR B.1 CONJOINT / PARTENAIRE / CONCUBIN Nom Prénom Sexe  Masculin  Féminin Nationalité Date de naissance Numéro et Rue Localité Code postal Profession GSM Employeur Nom : Adresse : Partie adverse ?  Oui  Non B.2 ENFANTS VIVANT DANS LE MÉNAGE Noms et prénoms Date de naissance Profession / Employeur , Barreau de Luxembourg | Barreau de Diekirch | Demande d’assistance judiciaire 3/10 Version 0.6 – 20181210 Nom, Prénom du demandeur B.3 ENFANTS HORS MÉNAGE Noms et prénoms Date de naissance Profession / Employeur B.4 AUTRES PERSONNES FAISANT PARTIE DU MÉNAGE Noms et prénoms Lien avec le demandeur Date de naissance Profession / Employeur Mon ménage se compose à ce jour de adulte(s) et de mineur(s). B.5  SI VOUS ÊTES MINEUR(E) : RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS (art. 37-1(1) et 37-1 (5 bis) de la loi du 10 août 1991 sur la profession d’avocat, telle que modifiée) Mère Nom, prénom Matricule Lieu de naissance Date de naissance Adresse Père Nom, prénom Matricule Lieu de naissance Date de naissance Adresse , Barreau de Luxembourg | Barreau de Diekirch | Demande d’assistance judiciaire 4/10 Version 0.6 – 20181210 Nom, Prénom du demandeur C. RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION DE FORTUNE C.1 REVENUS DE TOUS LES MEMBRES DU MÉNAGE (PRIÈRE D’INDIQUER LES MONTANTS BRUTS) (1/2) Revenus du demandeur Revenus du conjoint / partenaire /concubin Revenus d’une autre personne faisant partie du ménage Revenus d’une autre personne faisant partie du ménage Nom Prénom  Le ménage n’a aucun revenu De quoi vivez-vous ?  Revenus professionnels (1) EUR EUR EUR EUR  Indemnité pécuniaire de maladie (1) EUR EUR EUR EUR  Indemnité de chômage (1) EUR EUR EUR EUR  Revenu d’inclusion sociale (REVIS) (2) EUR EUR EUR EUR   Allocation d’inclusion – REVIS (2) EUR EUR EUR EUR   Revenu personnes gravement handicapées – RPGH (2) EUR EUR EUR EUR  Pension luxembourgeoise (1) EUR EUR EUR EUR  Pension étrangère (1) EUR EUR EUR EUR  Rente accident (p.ex. de l’AAA) (1) EUR EUR EUR EUR  Forfait d’éducation (1) EUR EUR EUR EUR  Allocation familiales (1) EUR EUR EUR EUR  Indemnité pécuniaire de maternité (1) EUR EUR EUR EUR  Allocation d’éducation (1) EUR EUR EUR EUR  Congé parental (1) EUR EUR EUR EUR   Bénéficiaire d’une pension alimentaire (3) EUR EUR EUR EUR   Propriétaire de biens immobiliers situés au Luxembourg Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire :   Propriétaire de biens immobiliers situés à l’étranger (4) Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire :   Propriétaire de biens mobiliers (argent liquide, épargne, actions, obligations, titres, etc.) (4) EUR EUR EUR EUR   Revenus provenant de biens mobiliers et immobiliers (loyer, fermage, droit d’habitation, usufruit, etc.) (4) EUR EUR EUR EUR   Autres revenus (spécifier origine et montant) (4) Origine : Origine : Origine : Origine : EUR EUR EUR EUR (1)  Joindre des pièces justificatives officielles des 3 derniers mois renseignant sur le montant brut du revenu respectif (par exemple : 3 dernières fiches de salaire (s’il n’y en a pas : certificat de revenu du Centre Commun de la Sécurité Sociale) – de chômage – de pension ou autres. NB. des extraits bancaires ne sont pas suffisants). (2)  Joindre une copie du dernier courrier émis par le Fonds National de Solidarité lors de l’évaluation de cette prestation avec le calcul et le décompte annexés à ce courrier. (3)  Joindre des pièces justificatives récentes sur le montant du terme courant de la pension alimentaire perçue avec la preuve de la perception des 3 derniers mois, sinon attestation sur l’honneur quant à l’absence de perception d’une pension alimentaire par le ménage. (4) Joindre une pièce justificative Prière de cocher les cases concernées , Barreau de Luxembourg | Barreau de Diekirch | Demande d’assistance judiciaire 5/10 Version 0.6 – 20181210 Nom, Prénom du demandeur C.1 REVENUS DE TOUS LES MEMBRES DU MÉNAGE (PRIÈRE D’INDIQUER LES MONTANTS BRUTS) (2/2) Revenus d’une autre personne faisant partie du ménage Revenus d’une autre personne faisant partie du ménage Revenus d’une autre personne faisant partie du ménage Revenus d’une autre personne faisant partie du ménage Nom Prénom  Le ménage n’a aucun revenu De quoi vivez-vous ?  Revenus professionnels (1) EUR EUR EUR EUR  Indemnité pécuniaire de maladie (1) EUR EUR EUR EUR  Indemnité de chômage (1) EUR EUR EUR EUR  Revenu d’inclusion sociale (REVIS) (2) EUR EUR EUR EUR   Allocation d’inclusion – REVIS (2) EUR EUR EUR EUR   Revenu personnes gravement handicapées – RPGH (2) EUR EUR EUR EUR  Pension luxembourgeoise (1) EUR EUR EUR EUR  Pension étrangère (1) EUR EUR EUR EUR  Rente accident (p.ex. de l’AAA) (1) EUR EUR EUR EUR  Forfait d’éducation (1) EUR EUR EUR EUR  Allocation familiales (1) EUR EUR EUR EUR  Indemnité pécuniaire de maternité (1) EUR EUR EUR EUR  Allocation d’éducation (1) EUR EUR EUR EUR  Congé parental (1) EUR EUR EUR EUR   Bénéficiaire d’une pension alimentaire (3) EUR EUR EUR EUR   Propriétaire de biens immobiliers situés au Luxembourg Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire :   Propriétaire de biens immobiliers situés à l’étranger (4) Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire : Valeur unitaire :   Propriétaire de biens mobiliers (argent liquide, épargne, actions, obligations, titres, etc.) (4) EUR EUR EUR EUR   Revenus provenant de biens mobiliers et immobiliers (loyer, fermage, droit d’habitation, usufruit, etc.) (4) EUR EUR EUR EUR   Autres revenus (spécifier origine et montant) (4) Origine : Origine : Origine : Origine : EUR EUR EUR EUR Prière de cocher les cases concernées (1)  Joindre des pièces justificatives officielles des 3 derniers mois renseignant sur le montant brut du revenu respectif (par exemple : 3 dernières fiches de salaire (s’il n’y en a pas : certificat de revenu du Centre Commun de la Sécurité Sociale) – de chômage – de pension ou autres. NB. des extraits bancaires ne sont pas suffisants). (2)  Joindre une copie du uploads/Finance/ demande-d-x27-assistance-judiciaire.pdf

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• Détails
• Publié le Fev 13, 2022
• Catégorie Business / Finance
• Langue French
• Taille du fichier 0.4592MB