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Demande de remboursement Réservé à l ? administration Code CGE III I DEMANDE DE REMBOURSEMENT INSCRIPTIONS - Composante III I Code Etape IIIIIII Version Etape III I N étudiant IIIIIIIII Ce numéro ?gure sur votre certi ?cat de scolarité - attestation de dr

Réservé à l ? administration Code CGE III I DEMANDE DE REMBOURSEMENT INSCRIPTIONS - Composante III I Code Etape IIIIIII Version Etape III I N étudiant IIIIIIIII Ce numéro ?gure sur votre certi ?cat de scolarité - attestation de droits payés Je soussigné e NOM ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? NOM Marital ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de Naissance III III IIII I Adresse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Code Postal IIIII I Ville ?? ??Téléphone IIIIIIIIIIl Courriel ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? MOTIF DU REMBOURSEMENT CAS D ? EXONERATION cocher le cas correspondant O Boursier de l ? Enseignement Supérieur O Changement de statut PIECES JUSTIFICATIVES Attribution dé ?nitive de bourses Copie du Contrat d ? Apprentissage ou de Professionnalisation O Césure Copie du contrat pédagogique relatif à la césure O Pupilles de la Nation O Démission avant le septembre O Cotutelle Attestation de la Direction des Interventions Sanitaires et Sociales ou Copie de la Carte Nationale d ? Identité Lettre de démission Contrat de cotutelle Une retenue pour frais de gestion sera appliquée Conformément à la décision du Président en cas de démission après le septembre le remboursement n ? est plus possible En cas de paiement en fois le remboursement ne sera possible qu ? une fois la dernière échéance prélevée Joindre un RIB au format IBAN BIC ? RIB Etudiant ? RIB Tierce personne ex parent nom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fait à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Signature de l ? étudiant e Document à retourner à la scolarité dont vous dépendez Réservé à l ? administration Motif du remboursement spéci ?que Montant du remboursement Si paiement échelonné date du ème tiers III I I I Si paiement par chèque date du paiement DTransmis à la DSC le III I I IIIII Visa du responsable administratif et ?nancier ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date D C