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Trachéotomie L Laccourreye J Dubin Résumé. – La trachéotomie est destinée à cré

Trachéotomie L Laccourreye J Dubin Résumé. – La trachéotomie est destinée à créer un court-circuit des voies aériennes supérieures. La technique chirurgicale chez l’adulte et l’enfant est codiﬁée depuis le début du siècle. Les progrès de l’endoscopie ont permis le développement des techniques moins invasives : trachéotomies percutanées. Les techniques, leur complication et leurs indications sont étudiées. © 2001 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : trachéotomie, trachéotomie percutanée. Introduction La trachéotomie est l’ouverture de la trachée cervicale suivie de la mise en place d’une canule. Elle est destinée à réaliser un court- circuit des voies aériennes supérieures. Jadis intervention chirurgicale d’urgence codiﬁée par Chevallier-Jackson, elle est maintenant une intervention réglée, pratiquée dans la majorité des cas sur un patient bénéﬁciant d’une intubation trachéale. Les complications de la technique, la multiplication des indications en milieu de réanimation ont permis le développement de techniques moins invasives, ne nécessitant pas d’ouverture chirurgicale. Ces techniques, dites de trachéotomie percutanée, ont connu un développement important en milieu de réanimation. Elles sont actuellement encore peu pratiquées par les spécialistes oto-rhino- laryngologistes (ORL). Les deux techniques sont étudiées avant d’envisager leurs indications et les complications respectives. Trachéotomie chirurgicale TRACHÉOTOMIE DE L’ADULTE [2, 8, 10] ¶ Trachéotomie réglée Le type en est la trachéotomie réalisée chez un patient dont l’état clinique nécessite une assistance respiratoire pendant une durée telle qu’une intubation nasotrachéale ne peut être maintenue. Position de la tête du malade La déﬂexion de la tête et l’hyperextension cervicale sont nécessaires pour bien dégager la trachée. Un billot ou une alèse roulée est glissé sous les épaules, après s’être assuré de l’absence de traumatisme du rachis. Il faut toujours vériﬁer que l’occiput repose sur la table. Laurent Laccourreye : Praticien hospitalier. Jacques Dubin : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, CHU, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France. Champ opératoire Le cou et la région présternale sont désinfectés. Quatre champs sont nécessaires. Ils doivent laisser libre la région médiane du cou depuis le cartilage thyroïde jusqu’au sternum. Après avoir disposé le matériel chirurgical sur la table, l’opérateur effectue le choix de la canule et vériﬁe son fonctionnement. Technique opératoire • Incision cutanée Deux types peuvent être réalisés. – L’incision horizontale arciforme (ﬁg 1) est pratiquée dans un pli du cou. Elle est longue d’environ 4 à 5 cm à 3 cm au-dessus de la fourchette sternale. Elle est actuellement la plus utilisée car elle laisse une cicatrice peu visible. Elle permet un abord cervical aisé et peut être prolongée en cas de geste chirurgical et viscéral associé (cancer pharyngolaryngé). – L’incision verticale strictement médiane du cricoïde à la région sternale demeure utilisée surtout en cas de trachéotomie d’urgence ou en cas de traumatisme laryngotrachéal ouvert. Elle laisse une cicatrice inesthétique, adhérant très souvent à la trachée. • Dissection chirurgicale – Section des muscles peauciers. Les veines jugulaires antérieures sont repérées et les muscles sous- hyoïdiens dégagés sur plusieurs centimètres. L’hémostase est vériﬁée (ﬁg 2). 1 Tracé de l’incision. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 46-430 46-430 46-430 Toute référence à cet article doit porter la mention : Laccourreye L et Dubin J. Trachéotomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-430, 2001, 9 p. – Dissection musculoaponévrotique. La dissection qui jusqu’à ce temps est horizontale devient verticale. La loge viscérale est ouverte au niveau de la ligne blanche en restant strictement médiane. Les muscles sous-hyoïdiens, sterno-cléido- hyoïdiens et sternothyroïdiens sont refoulés latéralement à l’aide des écarteurs. – Découverte et dissection de l’isthme. Le bord supérieur de l’isthme est repéré dans la région sous- cricoïdienne. On décolle l’isthme de la face antérieure de la trachée (ﬁg 3). Après avoir passé un dissecteur, l’isthme est sectionné de haut en bas entre les deux pinces. L’hémostase est assurée par une ligature appuyée à l’aide d’un ﬁl serti résorbable (ﬁg 4). – Ouverture trachéale. La trachée est exposée, le corps thyroïde est refoulé, l’hémostase est complétée. L’ouverture doit être réalisée entre le deuxième et le quatrième anneau trachéal après s’être assuré du bon fonctionnement de l’aspiration. Une ouverture trop haute expose à la sténose sous-glottique et une ouverture trop basse à des complications vasculaires. L’incision peut être de plusieurs types (ﬁg 5) : – incision verticale, simple, médiane qui favorise les risques de fracture des anneaux trachéaux lors des changements de canule ; – taille d’une pastille trachéale, médiane, à proscrire chez l’enfant ; – taille de volets, soit en « H », soit à charnière inférieure. Les volets, surtout s’ils sont repérés par un ﬁl transﬁxiant, facilitent les changements de canule (ﬁg 6). Pendant l’ouverture, on protège les voies aériennes de tout passage sanguin grâce à l’aspiration. Les incisions verticales sont toujours réalisées de bas en haut et non de haut en bas pour éviter toute blessure vasculaire au niveau médiastinal supérieur. Mise en place de la canule (ﬁg 7) Dans ce type de trachéotomie, l’anesthésiste-réanimateur enlève la sonde d’intubation et la canule de trachéotomie est mise en place. Le ballonnet en est gonﬂé. En l’absence de complication hémorragique, il doit être dégonﬂé 6 à 8 heures après l’intervention. Fermeture Après révision de l’hémostase, elle est réalisée en un seul plan. En aucun cas elle ne doit être hermétique, aﬁn d’éviter un emphysème sous-cutané. 2 Exposition après sec- tion des muscles peauciers. 3 Repérage et dissection de l’isthme thyroïdien. 4 Section et ligature de l’isthme thyroïdien. 5 Différents types d’incision de la trachée. 46-430 Trachéotomie Techniques chirurgicales 2 Ce type de trachéotomie, chez un patient longiligne, intubé, est un geste simple. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi. ¶ Trachéotomie difficile Les conditions anatomiques : sujet obèse, cou court, affections rhumatismales limitant les mouvements du rachis, obstruction tumorale laryngée en cas de cancer des voies aériennes supérieures, rendent parfois l’intervention difficile, tant dans le temps anesthésique que dans le geste chirurgical. Anesthésie • Artiﬁces d’intubation L’intubation est presque toujours réalisable si l’équipe anesthésique est entraînée et si l’on dispose d’un ﬁbroscope bronchique, ou dans certains cas, d’un bronchoscope rigide (tumeur laryngée ou trachéale). En l’absence de ces deux éléments favorables, la trachéotomie peut être réalisée sous anesthésie locale. • Anesthésie locale L’anesthésie locale a pour but d’éviter toute réaction liée à la douleur. Deux zones sont douloureuses : la peau et le corps thyroïde. Plusieurs boutons cutanés sont pratiqués : deux médians (cricoïde, région sus-sternale), deux latéraux (à mi-chemin de la ligne cricoïde- manubrium sternal et au niveau des bords antérieurs des muscles sterno-cléido-mastoïdiens). Lorsque la dissection atteint l’isthme du corps thyroïde, une nouvelle injection est pratiquée. Enﬁn, avant l’ouverture de la trachée, et aﬁn d’éviter un violent accès de toux, une injection intratrachéale de 1 à 2 cm3 est nécessaire. Dans tous les cas, la présence de l’anesthésiste est indispensable : il surveille le malade (monitorage) et il peut l’oxygéner. Temps chirurgical • Règles L’intervention obéit aux même règles que pour la trachéotomie classique. Cependant, le caractère de l’urgence (asphyxie), les anomalies acquises (antécédents d’irradiation) ou congénitales (anomalie vasculaire, tronc brachiocéphalique barrant la trachée) peuvent conduire à pratiquer une ouverture très haute, sous- cricoïdienne. Dans ces cas, si la trachéotomie doit être laissée en place pendant une période assez longue, il faut reprendre l’intervention pour placer la canule dans une position correcte qui évite les complications. Cette nécessaire reprise est discutée par certains. TRACHÉOTOMIE DE L’ENFANT [12, 19] Le faible diamètre de la trachée, sa mollesse et sa mobilité latérale rendent l’intervention délicate. ¶ Anesthésie Le geste chirurgical est presque toujours réalisé chez un enfant intubé, soit par une sonde d’intubation, soit par un tube bronchoscopique qui rigidiﬁe la trachée et l’immobilise. ¶ Incision et dissection L’enfant doit avoir la tête parfaitement immobile en position médiane et en hyperextension légère. L’incision est verticale le plus souvent. Après dissection des plans superﬁciels, plus épais que chez l’adulte, commence la dissection des plans musculaires. Il faut dans tous les cas rester strictement médian et pour ce faire éviter le recours aux écarteurs qui entraînent une latéralisation. Ils sont remplacés par une paire de pinces de type Kocher, qui soulève et écarte chaque plan une fois qu’il a été repéré. Le repérage au doigt de la trachée est indispensable tout au long de la dissection aﬁn de ne pas prendre un axe carotidien pour la trachée. Chez l’enfant, l’isthme thyroïdien de petite taille peut être facilement refoulé vers le haut ou vers le bas. ¶ Ouverture trachéale Comme chez l’adulte, elle se fait entre le deuxième et le quatrième anneau. La résection trachéale est contre-indiquée. Une incision en 6 Amarrage du volet tra- chéal. 7 Mise en place de la canule de trachéotomie. Techniques chirurgicales Trachéotomie 46-430 3 « I » avec repérage des berges par un ﬁl est la plus courante. La mise en place de la canule obéit aux même règles que chez l’adulte. On place une canule souple, moins traumatisante que les classiques canules en argent. Ces canules ne comportent pas de ballonnet et exigent une hémostase parfaite. Un examen uploads/Geographie/ 05-tracheotomie.pdf