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LA COMMISSION ADMINISTRATIVE Voir « Instructions » à la page 3 POUR LA SÉCURI

LA COMMISSION ADMINISTRATIVE Voir « Instructions » à la page 3 POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS ATTESTATION CONCERNANT LES PÉRIODES À PRENDRE EN COMPTE POUR L’OCTROI DES PRESTATIONS DE CHÔMAGE Règlement 1408/71 : article 67, article 68 ; article 71, paragraphe 1, point a), ii) ; article 71, paragraphe 1, point b), ii) Règlement 574/72 : article 80 ; article 81 ; article 84, paragraphe 2 À délivrer par l’institution compétente en matière de chômage ou l’institution désignée par l’autorité compétente du pays où le travailleur salarié au chômage a été assuré antérieurement. À remettre à l’intéressé ou à envoyer à l’institution compétente. 1 Travailleur salarié 1.1 Nom (1 bis) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) (1 ter) Date de naissance …………………………………………………. ………………………………………………… ………………………………………………… 1.3 Lieu de naissance (2) Nationalité D.N.I. (3) ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 1.4 Adresse du travailleur dans l’État auquel l’attestation est destinée (4) (14) ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.5 Numéro d’identification (4) (5) : …………………………………………………………………………………………………………………………. 1.6 Syndicat/Caisse d’assurance-chômage (6) ………………………………………………………………………………………………………….. 2 Le travailleur désigné ci-dessus a accompli les périodes suivantes, au cours 2.1 de l’année (7) des deux années (7) des trois années (7) de plus de trois années (7) des quatre années (7) précédant la fin de son dernier emploi 3 Les périodes d’assurance correspondant à une activité salariée et périodes assimilées ci-après (8) : 3.1 Périodes d’assurance du au 3.2 Périodes assimilées à des périodes d’assurance du au Motif de l’assimilation (9) 4 Les périodes d’emploi salarié et périodes assimilées ci-après (8) (8 bis) 4.1 Périodes d’emploi du au Activité exercée (10) 4.2 Périodes assimilées à des périodes d’emploi du au Motif de l’assimilation (9) E 301 (1) e (7 es ( e fin es ass nnées son de surance r emploi orre dant à u u s quatre e activité s nnée alar e et périodes a similées s ci-après (8) : 5 Renseignements sur le dernier emploi occupé : (article 68, paragraphe 1, deuxième phrase) Branche d’activité Activité exercée (11) (par exemple «maçon», pas «ouvrier du bâtiment») Rémunération approximative par période de référence (15) 5.1 Motif de la cessation licenciement (11 bis) démission expiration du contrat résiliation d’un commun accord autres motifs : ……………………………………………………………………………………………….. 6 La personne concernée 6.1 a reçu ou doit recevoir une rémunération pour la période consécutive à la cessation du travail jusqu’au ……………………………… 6.2 a reçu ou doit recevoir, à l’occasion de la cessation du travail, une indemnité ou d’autres versements analogues d’un montant de …………………………………………………………………………………………………………………….……………. 6.3 a reçu ou doit recevoir une indemnité de remplacement de congé annuel, d’un montant de ……………………………….……………………. pendant ………………………………………………………….. jours (12) 6.4 a renoncé aux droits suivants qui découlent du contrat de travail (13) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Motif : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.5 reçoit d’autres prestations 7 Depuis le début du dernier emploi mentionné au point 5, l’intéressé a bénéficié des prestations de chômage du au 8 L’intéressé a droit aux prestations en vertu de l’article 69 du règlement 1408/71 (Attestation E 303 pour la période du ……………………………… au …………………………………….. établie le ……………………………………………………..………… ) 9 L’intéressé n’a pas droit aux prestations en vertu de l’article 69 du règlement 1408/71 9.1 parce qu’il n’y a pas droit en vertu de la législation appliquée par l’institution qui délivre la présente attestation 9.2 parce qu’il n’est pas resté à la disposition des services de l’emploi du pays compétent pendant quatre semaines à compter du début de son chômage, et qu’il n’a pas été autorisé à partir avant la fin de ce délai. 10 L’intéressé n’a pas droit aux prestations en vertu de l’article 71, paragraphe 1, point a) i), ou de l’article 71, paragraphe 1, point b) i), du règlement 1408/71 au regard de l’institution qui délivre la présente attestation. 10 a) L’intéressé n’a pas droit à des prestations de l’assurance-chômage suisse, conformément au point 1.1 du protocole de l’annexe II de l’accord UE/Suisse sur la libre circulation des personnes 11 Institution qui délivre l’attestation 11.1 Dénomination ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11.2 Adresse (14) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11.3 Cachet 11.4 Date ………………………………………………………………. 11.5 Signature …………………………………………………………………….. E 301 …………………………………………………………………………………………………………………… utre bu ernier e ploi ment onné au poin u essé bénéficié des estation u n de chômage INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de trois pages ; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Symbole du pays dans lequel l’institution qui complète le formulaire est située : B E = Belgique ; CZ = République tchèque ; DK = Danemark ; DE = Allemagne ; EE = Estonie ; GR = Grèce ; ES = Espagne ; FR = France ; IE = Irlande ; IT = Italie ; CY = Chypre ; LV = Lettonie ; LT = Lituanie ; LU = Luxembourg ; HU = Hongrie ; MT = Malte ; NL = Pays-Bas ; AT = Autriche ; PL = Pologne ; PT = Portugal ; SI = Slovénie ; SK = Slovaquie ; FI = Finlande ; SE = Suède ; UK = Royaume-Uni ; IS = Islande ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvège ; CH = Suisse. (1bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (1 ter) Les noms antérieurs incluent le nom de naissance. (2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Pour les ressortis sants espagnols, indiquer le numéro de la carte d'identité nationale (D.N.I.), si elle existe, même si la carte est périmée. Si ce document n’existe pas, indiquer «néant». Pour les citoyens slovènes, indiquer le numéro d’identification fiscale. Pour les ressortissants maltais, indiquer le numéro de carte d’identité. Pour les besoins des institutions maltaises, si l’intéressé n’est pas un ressortissant maltais, indiquer le numéro de sécurité sociale maltais. Pour les ressortissants polonais, indiquer le numéro de carte d’identité ou de passeport. (4) Si celui-ci est connu. (5) Si le formulaire est destiné à une institution chypriote, indiquer le numéro d’assurance sociale ; à une institution tchèque, danoise, estonienne, autrichienne, finlandaise, slovène, slovaque ou suédoise, le numéro d’identification personnel ; à une institution néerlandaise, le numéro Sofi ; à une institution polonaise, les numéros PESEL et NIP. Si le formulaire est destiné à une institution française, indiquer le numéro de sécurité sociale (NIR). Si le formulaire est destiné à une institution belge, indiquer le numéro d’identification de sécurité sociale (INSZ-NISS). (6) À remplir, si possible, uniquement si l’attestation est demandée par un travailleur qui a l’intention de se rendre en Estonie, au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dans l’un de ces pays. (7) Un an si l’attestation est destinée à une institution luxembourgeoise. Deux ans si elle est destinée à une institution italienne, islandaise, du Liechtenstein ou suisse. L’Italie pourra, en outre, demander communication de la carrière complète de l’intéressé à l’étranger. Pour les besoins des institutions suisses, quatre ans dans le cas de l’éducation d’un enfant ou d’une activité non salariée de courte durée. Trois ans si elle est destinée à une institution belge, danoise, française, grecque, irlandaise, portugaise ou du Royaume-Uni. Plus de trois ans si l’attestation est destinée à une institution finlandaise (20 ans), espagnole (6 ans), allemande (7 ans), autrichienne (10,15 ou 25 ans), hongroise et slovaque (4 ans), suédoise (8 ans), estonienne, tchèque, chypriote, lettone, néerlandaise, slovène ou maltaise (carrière complète). Dans certains cas, l’institution belge demande communication de la carrière complète. En ce qui concerne les travailleurs de 52 ans et plus, l’institution espagnole peut, le cas échéant, demander des informations sur les périodes supplémentaires précédant les six dernières années. La dernière année civile écoulée ou les trois dernières années civiles écoulées si le formulaire est destiné à une institution norvégienne. (8) Si la ventilation entre les données demandées aux points 3.1, 3.2, 4.1 et 4.2 n’est pas possible, indiquer le total au point 3.1 ou 4.1 selon le cas. Les points 3.1 et 4.1 doivent être remplis même si les périodes se chevauchent. À compléter si l’attestation est destinée à une institution hongroise. (8 bis) Le terme « période d’emploi » désigne uniquement celles qui n’ont pas été considérées comme périodes d’assurance-chômage en vertu de la législation de l’État concerné. (9) Par exemple : maladie, maternité, accident du travail, service militaire, formation professionnelle, chômage constaté, etc. (10) Indiquer également le nombre d’heures travaillées au cours de cette période. (11) Préciser s’il s’agit d’une activité saisonnière. Si l’attestation est destinée à une institution belge, indiquer également le nombre d’heures travaillées par semaine. (11 bis) Pour les besoins des institutions estoniennes, lettones et suisses, indiquer si le licenciement résulte d’une faute de l’intéressé. (12) À remplir si l’attestation est destinée à une institution belge, chypriote, danoise, allemande, espagnole, française, italienne, néerlandaise, autrichienne, du Liechtenstein, slovène, suisse ou norvégienne. (13) À remplir si l’attestation est destinée à une institution belge, uploads/Histoire/ e-es-e-fin-nnees-son-de-r-emploi-s-quatre-nnee.pdf