Maˆ ıtrise des risques industriels et culture de s´ ecurit´ e : le cas de la ch

Maˆ ıtrise des risques industriels et culture de s´ ecurit´ e : le cas de la chimie pharmaceutique Fran¸ cois-R´ egis Chevreau To cite this version: Fran¸ cois-R´ egis Chevreau. Maˆ ıtrise des risques industriels et culture de s´ ecurit´ e : le cas de la chimie pharmaceutique. Sciences de l’ing´ enieur [physics]. ´ Ecole Nationale Sup´ erieure des Mines de Paris, 2008. Fran¸ cais. <NNT : 2008ENMP1585>. <tel-00360174> HAL Id: tel-00360174 https://pastel.archives-ouvertes.fr/tel-00360174 Submitted on 10 Feb 2009 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destin´ ee au d´ epˆ ot et ` a la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publi´ es ou non, ´ emanant des ´ etablissements d’enseignement et de recherche fran¸ cais ou ´ etrangers, des laboratoires publics ou priv´ es.       ED n°432 : Sciences et Métiers de l'Ingénieur N° attribué par la bibliothèque |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| T H E S E pour obtenir le grade de Docteur de l’Ecole des Mines de Paris Spécialité “Sciences et Génie des Activités à Risques” présentée et soutenue publiquement par François-Régis CHEVREAU le 11 décembre 2008 MAITRISE DES RISQUES INDUSTRIELS ET CULTURE DE SECURITE : LE CAS DE LA CHIMIE PHARMACEUTIQUE Directeur de thèse : Jean-Luc WYBO Jury M. Philippe LORINO Rapporteur M. Laurent PERRIN Rapporteur M. Luc GUERRILLOT Examinateur M. Andrew HALE Examinateur M. Jean-Claude SARDAS Examinateur M. Daniel TOUEIX Examinateur M. Jean-Luc WYBO Directeur de thèse          L'Ecole des Mines de Paris n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse. Ces opinions doivent être considérées comme propres à l'auteur.           Je tiens avant tout à remercier JeanLuc Wybo, mon directeur de thèse, et Luc Guerrillot, Directeur Sécurité du Groupe SanofiAventis, qui sont à l'origine de ce travail de thèse. Du premierjeretiendrailesdiscussionsparfoisâpresmaistoujoursfécondesconcernantteloutel auteuroutelleoutellethéorie,lesconseilsaviséspourletravaildeterrain,lesencouragements dans les moments de doute. Du deuxième, je retiendrai la culture technique et le goût de la maîtrisedesrisquesdanslachimie,lacuriositéintellectuelleetlaconfiancequ'ilm'aaccordée lorsqu'ilm'aouvertlesportesdesesusines.  JeremercieégalementMarylineSpecht,avecquij'aicheminéaudébutdecettethèse,etquim'a orientédanslajungledelapsychologieetdel'ergonomie.Mathèseneseraitpeutêtrepasalléeau boutsanssesconseils…  J'associeàcesremerciementsDanielToueix,ChefdetravauxduLycéeVauquelin(Paris),quim'a donnésonLycéecommeterraind'expérimentation.J'aibeaucoupapprisdansleséchangesque j'aieusaveclui,lesenseignantsetlesélèves.  JedoisaussibeaucoupauxcollèguesdeSanofiAventis,enpremierlieuDidierCauchois,ainsi queBrunoChoumert,MedhiAthmani,JacquesExpert,GillesServarie,sansoublierlesdirecteurs d'usine,leschefsd'atelierettoutlepersonneldesusinesquim'ontaccueillisansarrièrepenséeet entoutetransparence.  Jenepeuxpasoublierlescompagnonsdethèse,Cheila,Cédric,Aïnhoa,Ambre,lesdeuxJulien, Denis,Riccardo,Audreyetlesautres…  Enfin,unpetitclind'œilàmapetitefamille,ellesaitcequejeluidois…                               I.A.ANCRAGE SCIENTIFIQUE ET ANGLE D'ANALYSE: L'ETUDE DES PROCESSUS ET ACTIVITES DEMAITRISEDESRISQUESHSEDANSUNEDEMARCHEDERECHERCHEINTERVENTION 6 I.A.1.Questiondemots:risquesetmaîtrisedesrisques 6 I.A.2.Lanotiond'activitécollectiveauservicedessciencesdegestion 8 I.A.3.Lesoutilsmobilisés 12 I.A.4. Conclusion: l'analyse des activités des organisation pour comprendre les modalitésdelamaîtrisedesrisquesHSE 15 I.B.CADREDENOTREINTERVENTION:UNINDUSTRIELDELACHIMIEDESIREUXD'AMELIORER SAMAITRISEDESRISQUESHSE 16 I.B.1.Contexteindustriel 16 I.B.2.ContexteHSEdesusineschimiquesdeSanofiAventis 17 I.B.3. La place de la notion de "culture de sécurité" dans la communication institutionnelledeSanofiAventis 28 I.B.4.Conclusion:laculturedesécuritépouraméliorerlamaîtrisedesrisques 36 I.C.CONCLUSION:UNCADREETDESOUTILSPOURANALYSERLANOTIONDE"CULTUREDE SECURITE" 38                        II.A.NAISSANCEETSUCCESDELANOTIONDE"CULTUREDESECURITE" 40 II.A.1.Lenucléaire,berceaudelaculturedesûreté 40 II.A.2.Unerapidemisesurl'agendadelanotionde"culturedesécurité"toussecteurs confondus 48 II.A.3.Retoursurlecontextescientifiquedanslequelaécloslanotionde"culturede sécurité" 54 II.A.4.Conclusion:envingtans,unenotiondevenueincontournable 59 II.B.QUESTIONSDERECHERCHESURLACULTUREDESECURITE 61 II.B.1.Commentétudierscientifiquementlaculture? 61 II.B.2.Quelsliensentrelacultureetlasécurité? 70    II.B.3.Quelprojetetquelsleviersd'actionpourlepraticien? 79 II.B.4.Conclusion:lanécessitédesuivreleregarddespraticienspourcomprendrela notionde"culturedesécurité" 86 II.C.CONCLUSION:LA"CULTUREDESECURITE",UNPROJETMANAGERIALSPECIFIQUE… 88                  ! III.A.MYTHERATIONNEL"ANALYSEDESRISQUES" 90 III.A.1.Constructionobjectivedesrisques:dudangeraurisque 90 III.A.2.Démarchesdel'analysedesrisquesHSE 94 III.A.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Analysedesrisques" 102 III.B.MYTHERATIONNEL"ACCEPTATIONDESRISQUES" 105 III.B.1.Représentationetacceptabilitédesrisques 105 III.B.2.Dispositifsderégulationetd'acceptationdesrisques 113 III.B.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Acceptationdesrisques" 127 III.C.CONCLUSION 131                   " IV.A.MYTHERATIONNEL"RESPONSABILITE" 133 IV.A.1.Lecontrôledesrisquesparlaresponsabilisationdesacteurs 133 IV.A.2.Limitesàlaresponsabilisationdesacteursvisàvisdelamaîtrisedesrisques HSE 137 IV.A.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Responsabilité" 140 IV.B.MYTHERATIONNEL"PREVENTION" 142 IV.B.1.Lecontrôledesrisquesparlapriorisationdel'HSEvisàvisdesautresactivités del'organisation 142 IV.B.2.Limitesdelapriorisation"àtoutprix"del'HSE 145 IV.B.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Prévention" 150 IV.C. MYTHES RATIONNELS RELATIFS AUX BARRIERES DE SECURITE PERMETTANT LE CONTROLEDESRISQUES 152 IV.C.1. La défense en profondeur pour contrôler les risques par la constitution de lignesdedéfensesuccessives 152 IV.C.2.Lasûretédefonctionnementpourdéterminerleniveaudeconfianceàaccorder auxbarrières 157 IV.C.3.Larésiliencepourcomblerlesintersticesentrebarrières 162 IV.C.4. Conclusion: composantes des mythes rationnels relatifs aux barrières de sécuritépermettantlecontrôledesrisques 167 IV.D. CONCLUSION: DES MYTHES RATIONNELS QUI DEFINISSENT LE PROJET "CULTURE DE SECURITE" 170        #            $ V.A. ANALYSE DES ACTIVITES DE FORMATION HSE: COMMENT LE PROJET CULTURE DE SECURITEESTPORTEPARLAFORMATION? 174 V.A.1.DescriptionduprocessusdeformationHSE 174 V.A.2.Zoomsurl'accueildesnouveauxarrivantsenusine 177 V.A.3.Zoomsurlaformationinitialedesopérateursdegéniechimique 196 V.A.4.Zoomsurlaformationàl'échelledugroupeSanofiAventis 205 V.A.5.Conclusion:laformationHSEcommepointdedépartdudéveloppementdela culturedesécurité 213 V.B.ANALYSEDESACTIVITESDERETOURD'EXPERIENCE:COMMENTLEPROJETCULTUREDE SECURITEESTPORTEPARLEREX? 215 V.B.1.Descriptionduprocessus 215 V.B.2.RetoursurREX 220 V.B.3.Leretourd'expérienceennœudpapillon 226 V.B.4.Conclusion:leretourd'expériencecommenutrimentdelaculturedesécurité230 V.C.CONCLUSION:LAFORMATIONHSEETLERETOURD'EXPERIENCECOMMEMOTEURSDE LACULTUREDESECURITE 232      %   "    "& LISTEDESFIGURES 236 LISTEDESTABLEAUX 237       "! '     "()  * " TABLEAUDECOMPETENCESASSOCIEESALAMAITRISEDESRISQUESHSE 254    1                            !     "#  $   #  !% # &  $   #   %   $   # '  +,-./ 01213 4+   50+6,16 16/73+.0  Quand seraton enfin capable de maîtriser les risques liés aux technologies que l'on met en œuvre et sur lesquelles repose le progrès de nos sociétés industrielles? Si le développement économiquedoits'accompagnerinexorablementd'uneproliférationderisquesquel'onjugenon maîtrisables, alors il faut se demander s'il mérite d'êtrevécu.Ce n'est au contraire que si l'on estime,etqu'onprouve,quecesrisquespeuventêtredomptésetramenésàunniveauacceptable pourtouteslespartiesprenantesquel'onpeutjustifierleprogrèsquilesengendre.Notrecapacité àmaîtriserlesrisquesdenosentrepriseshumainesestainsinotreminimumvital… Lemondeindustrielse situedanslechampdenombreuxrisques,qu'ilssoient"traditionnels" (risques techniques, risques économiques ou risques sociétaux) ou en émergence (risques informationnelsourisquespsychosociaux).Faceàcesrisques,lesmodesdegouvernancemisen place au sein des firmes doivent permettre à ces dernières d'assurer durablement leur développement. Parmi les risques que nous avons cités, nous nous intéresserons aux risques engendrésparlesactivitésindustriellesetsusceptiblesdecauserdesdommagesauxpersonnes physiquesoumorales,àl'environnementetauxbiens(adaptédeSonigo1999,p.64)etàcequi participeàleurgouvernancedanslesentreprises. Laviedessystèmesindustrielssedécomposeenplusieursphasesaucoursdesquelleslesmodes degouvernancedesrisquesévoluent.Pourlesactivitésindustrielles"matures",lagouvernance desrisquesindustrielsimpliquederésoudreuncertainnombredeparadoxes: Mêmesileursperformancessesontconsidérablementamélioréesvisàvisdessystèmes "pionniers"quilesontengendrésetalorsqueleurcontributionauprogrèsn'estplus nécessairement aussi visible que dans leur phase d'essor, ces systèmes industriels présentent des risques souvent considérés comme plus intolérables qu'auparavant (Amalberti2001,deMol2007); Aufuretàmesuredeleurdéveloppement,lesoutilstechniquesetlesorganisationsse sontpetitàpetitcomplexifiésetl'êtrehumain,quiaétéfortementimpliquédansce développement, se trouve souvent écarté de leur conduite alors même qu'il reste indispensable pour récupérer leurs défaillances (Reason 1993, Fadier, de la Garza 2007);   2 Des ajustements sont indispensables pour maintenir un équilibre difficile entre bureaucratisationetautonomielocale,centralisationducontrôleetdécentralisationde laconnaissance,utilisationdetechnologieséprouvéesenparallèleaudéveloppementde systèmestechniquesinnovants(Wildavsky,1988,McDonald2006,Webb 2006). Pour pouvoir étudier les modes de gouvernance des risques industriels, nous nous sommes immergédansdifférentscontextesdetravail.Aucoursdecettephased'exploration,nousavons constatéquelanotionde"culturedesécurité"étaitdevenueincontournablechezlespraticienset leschercheurspourindiquerlavoieàsuivrepourfaireprogresserlagouvernancedesrisques industriels. Cette notion de "culture de sécurité", issue du domaine du nucléaire et de la catastrophe de Tchernobyl (INSAG 1987), s'est par exemple imposée dans le vocabulaire managérial depuis une vingtaine d'années et se retrouve inscrite à l'agenda de la plupart des entreprisesayantrecoursàdestechnologiesàrisque.Lanotionde"culturedesécurité"pouvait ainsidevenirnotrefild'Arianepourcomprendrelesenjeuxactuelsdelagouvernancedesrisques industriels(Chevreau,Wybo2007). Enmobilisantsciencesdegestionetsciencesdel'ingénieuretàpartirdecequenotreterrain SanofiAventisnousauraapporté,nousnousproposonsdedécryptercettenotionde"culturede sécurité"àpartirdetroishypothèses: Lanotionde"culturedesécurité"estautantunobjetanthropologiquequelasynthèse d'unprojetmanagérialrelatifàlamaîtrisedesrisquesindustriels; L'analysedesprocessusetdesactivitésliésàlamaîtrisedesrisquesmisenœuvredans lesorganisationspermetdedécrypterceprojetetd'enexpliciterlescomposantes; L'action sur certains de ces processus, notamment la formation du personnel et le retour d'expérience, permet d'observer comment ce projet managérial particulier se concrétiseetcontribueàlagouvernancedesrisquesindustriels. Pour cela, nous commencerons tout d'abord par décrire le contexte dans lequel la notion de "culturedesécurité"évolueaujourd'hui,quecesoitauseindugroupeSanofiAventisoudans d'autres secteurs industriels (Partie I et II). Ceci nous permettra de retracer son histoire et d'éclairersonactualité.Nousverronsparexemplequ'elleestnéedumondedespraticiensàune périodeoùlacompréhensiondufonctionnementdessystèmesàrisquesetlaplacedel'homme en leur sein était bouleversée par certains événements tragiques comme Seveso (1976), Three MileIsland(1979)ouBhopal(1984).Acetépoque,lanotionde"risquetechnologiquemajeur" s'étaitimposéedepuispeudanslesmotsetlesidées(Lagadec1979),l'étudedu"facteurhumain" commençaitàs'intéresseràlafiabilitéetàl'erreurhumaine(Leplat1980,Daniellou1986,Nicolet  1989,Reason1994),lesadeptesducourantdes()&*!+)  (Weick1987,La Porte,Consolini1991,Weick,Roberts1993,Schulman1993)n'allaientpastarderàs'opposeraux partisans de la théorie du Normal accident (Perrow 1984). Toujours estil que la notion de "culture de sécurité" a connu un essor fulgurant, se proposant de répondre aux besoins des praticiensetdevenantla"Pierrephilosophale"pournombredechercheurs(Cox,Flin1998). Nous apprendrons ensuite que, dans le même temps que la notion de "culture de sécurité" émergeait,ledomainedumanagementconnaissaitunesériedebouleversements(développement massif de l'automatisation, essoufflement des modèles de production occidentaux, miracle japonais,  ) que la notion de "culture" allait accompagner (Godelier 2006). Notre travail d'explorationpasseraensuiteparl'analysedelanotionde"culture"qui,aufuretàmesured'une   3 histoirericheetmouvementée,aacquisuneplaceparticulièredanslelangagecourantautantque scientifique. Depuis l'Antiquité jusqu'au Siècle des Lumières, depuis les premières études ethnologiques jusqu'à la description du phénomène de métissage, nous aurons l'occasion de constaterquesapolysémieconfèreàcettenotiondecultureuneplaceparticulièredanslelangage des managers. Elle fait en effet partie du vocabulaire courant tout en évoquant des caractéristiquestrèsprofondesetsouventdifficilesàappréhenderdesindividusetdescollectifset deleursinteractions.Ellepermetauxpraticiensd'élaboreretdemettreenœuvreleurstratégieen impliquant leurs collaborateurs. Elle peut enfin donner un visage humain au management en dessinantlescontoursdecommunautésdedestindanslesentreprises(Fleury2002,Cuche2004). Cetravaildedécryptagedelanotionde"culturedesécurité"nouspermettradevalidernotre première hypothèse selon laquelleelle porte en elle une signification qui dépasse largement le sens des termes qui la composent et qu'à ce titre elle est porteuse d'un projet managérial particulier. Pour tester notre deuxième hypothèse, nous mobiliserons les outils à la fois théoriques et pratiquesdelarechercheengestion(PartieI,IIIetIV).Côtéthéorie,notretravails'inscritdansle courant de réflexion sur l'activité collective dont la spécificité est de s'intéresser     aux "sujets connaissants" et au fonctionnement collectif des organisations (Hatchuel 2000, David 2002, Teulier, Lorino 2005). Ce domaine de recherche rencontre en effet une résonance particulièreaveclesquestiondemaîtrisedesrisques,dufaitquelanotiond'activitéyestdéjà communémentutilisée(Leplat1997,Maggi,Lagrange2002,Hoc,Darses2004,Wybo2004)etdu fait également qu'elle permet de rendre compte des interfaces entre l'individu et les systèmes techniques,humainsetorganisationnelsaveclequelilesteninteraction(Clot1998,Weick  2005). Côtépratique,nousauronsrecoursàdeuxnotionscomplémentairesnouspermettantd'analyser lesmodalitésdel'actionorganiséepourmaîtriserlesrisqueschezSanofiAventis: Lanotiondeprocessus,définiecommeunensembled'activitésreliéesentreellespar des flux d'information ou de matière significatifs qui se combinent pour fournir un produit matériel ou immatériel important et bien défini, élément précis de valeur, contributionspécifiqueauxobjectifsstratégiques(Lorino2003,p.501); La notion de mythes rationnels, définie comme correspondant à des projets de transformation de l'organisation plus ou moins définis à l'avance et se basant sur certainesrationalisationsdumonde(David2000). La notion de processus permet de rendre compte des constituants de l'action collective, des partiesprenantesetdesmodesdecoordination.Cettereprésentationnousseraparticulièrement utile pour analyser le fonctionnement des macrosystèmes et les différents mécanismes permettantd'assurerlamaîtrisedesrisquesindustrielsauniveaud'uneentrepriseoud'uneusine de production. En complément à cela, la notion de mythe rationnel nous permettra de comprendrelesorientationsstratégiquesquinousstructurentlesdécisionsetlesactionsdansle domainedelamaîtrisedesrisques.Nousnousintéresseronsainsiàl'analysedesrisquesetàleur acceptabilité,àlaresponsabilitédesacteursetauprincipedepréventionetenfinauxprincipesde définitionetd'implantationdesbarrièresdesécurité(Chevreau,2006).Nouspromèneronsainsi notreregarddanslesdifférentesdimensionsdurisqueindustriel(risquespourlasanté,risques pourlasécurité,risquespourl'environnement)etlesdifférentescomposantesdel'entreprise(le Groupe, les usines, les ateliers de production, les dirigeants, les managers, les opérateurs, les   4 experts)afindepouvoirdécrirelesmythesrationnelsquidéfinissentleprojetmanagérial"culture desécurité".Nousauronsainsidequoivalidernotredeuxièmehypothèse. Ilnousresteraencoreàtesternotretroisièmehypothèse,selonlaquelledesactionsderecherche interventiondansledomainedelaformationetduretourd'expériencepermettentd'observer commentleprojetmanagérialvéhiculéparlanotionde"culturedesécurité"seconcrétise.Pour observer comment les différents acteurs de l'organisation contribuent à ce projet, nous deviendronsànotretouracteurenintervenantdirectementdanslessituationsdemaîtrisedes uploads/Industriel/ these-securite.pdf

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