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Ecole Municipale de Musique, Danse et Théâtre 81, avenue de Fontainebleau 77310

Ecole Municipale de Musique, Danse et Théâtre 81, avenue de Fontainebleau 77310 SAINT-FARGEAU-PONTHIERRY Tél : 01.60.65.46.37  Email : emmdt@saint-fargeau-ponthierry.fr FORMULAIRE D’AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE (Extraits vidéo et photographies) Document à compléter, à signer et à remettre au secrétariat de l’EMMDT. PARTIE A REMPLIR SI VOUS ETES RESPONSABLE LEGAL D’UN ELEVE MINEUR. Je soussigné(e) (NOM Prénom)…………………………………………………………………………………………………………… Responsable légal de l’élève (NOM Prénom)………………………………………………………………………………………..  Autorise l’Ecole Municipale de Musique, Danse et Théâtre à diffuser au cours de l’année scolaire 2021/2022 sur tous les supports de communication officiel (dont le site internet : www.saint-fargeau- ponthierry.fr, des images de toutes natures, pédagogiques et/ou artistiques, de l’enfant sur lequel j’exerce l’autorité parentale.  Je ne souhaite pas que des vidéos et/ou des photos de l’enfant sur lequel j’exerce l’autorité parentale soient réalisées. J’ai bien noté que je dispose, quelles qu’en soient les raisons, d’un droit de retrait des extraits vidéo et/ou des photos en question en adressant une simple demande par courrier à l’Hôtel de ville 185 avenue de Fontainebleau 77310 SAINT-FARGEAU-PONTHIERRY Fait à : ………………………………………………………… Le : …………………………………………………………………………. Signature du responsable légal de l’enfant PARTIE A REMPLIR SI VOUS ETES MAJEUR AGISSANT EN VOTRE NOM ET POUR VOTRE COMPTE. Je soussigné(e) (NOM Prénom)…………………………………………………………………………………………………………… Elève majeur agissant en mon nom et pour mon compte.  Autorise en tant qu’élève majeur, l’Ecole Municipale de Musique, Danse et Théâtre de la ville de Saint- Fargeau-Ponthierry à diffuser au cours de l’année scolaire 2021/2022, des images de ma personne, sur tous supports de communication officiels (dont le site internet : www.saint-fargeau-ponthierry.fr ) .  En tant qu’élève majeur, je ne souhaite pas que des vidéos et/ou des photos de ma personne soient réalisées. J’ai bien noté que je dispose, quelles qu’en soient les raisons, d’un droit de retrait des extraits vidéo et/ou des photos en question en adressant une simple demande par courrier à l’Hôtel de ville 185 avenue de Fontainebleau 77310 SAINT-FARGEAU-PONTHIERRY Fait à : ………………………………………………………… Le : …………………………………………………………………………. Signature de l’élève majeur uploads/Ingenierie_Lourd/ formulaire-de-droit-a-l-x27-image.pdf