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Analyse des causes la démarche, les méthodes ARLIN Midi-Pyrénées AG Venier, CCL

Analyse des causes la démarche, les méthodes ARLIN Midi-Pyrénées AG Venier, CCLIN Sud-Ouest Réunion réseau IDE Midi-Pyrénées Vendredi 4 octobre 2013 Introduction Événement indésirable (EI) lié aux soins: événement défavorable pour le patient consécutif à un acte de soins Les EI graves surviennent quand une ou plusieurs barrières contre les risques d’erreur ne sont pas fonctionnelles ou n’existent pas Facteur causal : événement nécessaire et suffisant pour produire l’EI Cause racine ( profonde) : raison sous-jacente à la survenue d’un EI Analyse des causes - Contexte Gestion des risques en établissement de santé : 2 approches Approche préventive a priori = identification des vulnérabilités Approche réactive, a posteriori des EI survenus L’analyses de causes s’applique pour les accidents et les presque accidents Mise en place des CREX (commissions de retour d’expérience) Dynamique de service EOH non initiatrice des analyses mais sollicitée en tant qu’expert ou pour guider le service au cours de l’analyse. Nécessité pour l’EOH de connaître les méthodologies d’analyse des causes a posteriori Analyse des causes - Démarche Pour bien démarrer… Pouvoir identifier les événements indésirables Nécessité d’un signalement interne fonctionnel Besoin de connaître les mécanismes de survenue d'un EI Nécessité de connaître au moins une méthode d'AAC de façon rigoureuse Analyse des causes - Démarche Étape 1 : Savoir identifier les risques et les représenter Exemple : diagramme cause / effet : diagramme d’Ishikawa Arborescence visualisant le problème d’un coté et ses causes potentielles de l’autre Ces causes sont regroupées en 5 M : Main d’œuvre (professionnels) Matériel (équipement, machines, petit matériel, locaux,…) Matière (tout le consommable) Méthode (la façon de faire orale, écrite ; procédure, instruction) Milieu (environnement physique et humain, conditions de travail) Diagramme d’Ishikawa : objectifs Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon claire et structurée Traduire les idées par des mots-clefs Construire le diagramme d’Ishikawa Problème Matériel Main-d’œuvre Matière Milieu Méthode Endoscopes : Nombre Type (canaux) Propriété de E de S Matériel Matières Produits Milieu Main d’oeuvre Méthode Pinces à biopsies Bacs de traitement Brosses et écouvillons LDE Détergent Désinfectant Risque chimique Risque AES Salle : Organisation Ergonomie Traitement de l’air Rendement / pression Direction de soins Praticiens Equipe responsable du traitement Responsable biomédical Médecin du travail Cadre de santé du service EOH et CLIN Gestionnaire des risques Rapport accréditation Signalements IN Protocoles Evaluation risque ESST Formations des professionnels Traçabilité Procédure de séquestration Niveau de risque infectieux / acte Stockage des DM Transport des DM Fiches de poste Qualité du traitement manuel des endoscopes non autoclavables Bouchons de lavage irrigateurs Evaluation des pratiques Exemple : facteurs influençant la gestion des risques concernant le traitement manuel des endoscopes non autoclavables C. Léger – ARLIN Poitou-Charentes Analyse des causes - Démarche Étape 2 : Analyse des causes (1) Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l'EI Rechercher des causes immédiates et suffisantes Rechercher l'ensemble des causes latentes Méthodes a posteriori : Arbre des causes Méthode ALARM Méthode ORION® Analyse des causes - Démarche Étape 2 : Analyse des causes (2) En pratique : Identifier les personnes concernées par l’événement Recueillir les faits : Dossiers, rapports, interviews Démarche positive Ne pas chercher la faute ni à créer de lien entre les faits Pas d'élément subjectif Remonter aux causes racines (utiliser les 5 « pourquoi ?») Analyse des causes - Démarche Étape 3 : Hiérarchisation des risques Sélectionner les risques qui exigent la mise en œuvre d’actions préventives prioritaires La hiérarchisation est effectuée : en fonction de la criticité du risque : fréquence et gravité de l’évènement en fonction de l’acceptabilité du risque en fonction de l’évitabilité du risque en fonction du coût du risque Analyse des causes - Démarche Étape 4 : Élaborer un plan d'action Quoi ? Qui ? Comment ? Calendrier ? S'assurer de la pertinence du plan d'action S'assurer de l'efficacité des actions vis-à-vis des objectifs Analyse des causes - Démarche Étape 5 : Suivi du plan d'action Définition préalable d'indicateurs : indicateurs d'efficacité des actions barrières taux d'actions clôturées (actions réalisées / actions prévues) délai entre date de réalisation prévue et effective Vérifier la pertinence du plan d’action Identifier les risques résiduels à surveiller Analyse des causes - Méthodes Arbre des causes Méthode ALARM Méthode ORION® Arbre des causes Chaîner toutes les causes vers les causes racines Identifier des enchaînements de causes particulièrement contributifs Placer toutes les mesures barrières pour identifier les plus robustes Modèle d'arbre des causes n = barrières = causes profondes = causes immédiates A. Lasheras, CHU Bordeaux Méthode ALARM «Association of Litigation And Risk Management" Une méthode d'interview pour n'oublier aucune série de causes Développée par Charles Vincent et son équipe, publiée en 1998 (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ 1998 316:1154-1157), cette méthode est inspirée directement du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de REASON Tout opérateur fait des erreurs. Ces erreurs sont "PATENTES", visibles de tous. La sécurité repose sur des "défenses en profondeur" qui sont des procédures organisées pour récupérer les erreurs des opérateurs. Aucune de ces procédures ou plaques n’est suffisante pour procurer une sécurité totale, mais leur empilement bloque presque toutes les propagations d’erreurs dans le système L’organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hiérarchie, pèsent sur la fréquence et le type d’erreur des opérateurs. Mais les dysfonctionnements à ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle des erreurs LATENTES. La méthode ALARM fournit un guide pour retrouver ces erreurs LATENTES de l’organisation et de la gouvernance Dr J Ragni APHP http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ALARM.doc Analyse Orion®  Fondée sur l’expérience de l’aéronautique  facile à apprendre  rigoureuse  concerne les accidents, les presque accidents et les évènements précurseurs  Spécificités 1. Analyse par une personne indépendante de l'évènement 2. Étude de l’EI : avant, pendant et après 3. Identifier les écarts,les facteurs contributifs et les facteurs influents 4. Présentation au groupe de l'ensemble de l'analyse et des propositions d'axes d'amélioration http://www.afm42.fr/ Analyse Orion® Facteurs contributifs : relation de cause à effet Facteurs influents : fragilité du système Ils constituent quatre grandes familles : domaine technique environnement du travail organisation et procédures facteurs humains Analyse Orion® Actions du groupe (en CREX) Débattre des résultats de l'analyse, s'assurer que tout a été investigué S’assurer de la pertinence des axes d'amélioration proposés : pérennité, acceptabilité en interne et en externe, portée et durée de mise en œuvre Choisir une à deux actions, définir leurs modalités et suivi http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc Petit exemple avant l'atelier... Décès par choc septique à S. aureus, après mise en place d’un cathéter veineux périphérique (KTVP) Un patient de 81 ans est admis aux urgences pour un épistaxis Retour au domicile après 4 jours d'hospitalisation 8 jours plus tard, réadmission aux urgences, puis réanimation, il décède dans un tableau de choc septique avec défaillance multiviscérale. www.cclin-arlin.fr/GDR/Rex/Rex_Staphylocoque_cvp.pdf Chronologie des faits 30/07 à 19h30 Admission d’un patient de 81 ans aux Urgences pour épistaxis 30/07 à 20h Pose d’un KTVP pour son traitement 30 / 07 dans la soirée : Transfert en chirurgie 03/08 : Sortie du patient (domicile) Arrêt perfusion programmée 1 ou 2 jours avant départ 10/08 : Consulte son médecin pour: - toux, douleur jambe droite - douleur point de ponction du KTVP + ulcération et placard inflammatoire - signes pulmonaires 11/08 : Bilan sanguin en ville : CRP et PN très élevés + anémie + début d’insuffisance rénale  Hospitalisation aux Urgences 12 / 08 : Apyrétique, transfert en médecine polyvalente 13/08 : Dégradation  transfert en réanimation à 15h15 Diagnostic de choc septique Hémocultures + à S.aureus multisensible ATB + réa intensive 14 / 08 Décès Identification des écarts 30/07 à 19h30 Admission d’un patient de 81 ans aux Urgences pour épistaxis 30/07 à 20h Pose d’un KTVP pour son traitement 30 / 07 dans la soirée : Transfert en chirurgie 03/08 : Sortie du patient (domicile) Arrêt perfusion programmée 1 ou 2 jours avant départ 10/08 : Consulte son médecin pour: - toux, douleur jambe droite - douleur point de ponction du KTVP + ulcération et placard inflammatoire - signes pulmonaires 11/08 : Bilan sanguin en ville : CRP et PN très élevés + anémie + début d’insuffisance rénale  Hospitalisation aux Urgences 12 / 08 : Apyrétique, transfert en médecine polyvalente 13/08 : Dégradation  transfert en réanimation à 15h15 Diagnostic de choc septique Hémocultures + à S.aureus multisensible ATB + réa intensive 14 / 08 décès KT non pertinent: voie orale possible Préparation cutanée non conforme (absence des 4 temps) Pas de changement de KT Diagnostic erroné (OAP + érysipèle) Pas de lien fait avec le KTVP Traitement inapproprié Retard d’évocation d’une infection sur KTVP Incertitude sur les conditions de retrait du KTVP Facteurs contributifs et influents 30/07 à 19h30 Admission d’un patient de 81 ans aux Urgences pour épistaxis 30/07 à 20h Pose d’un KTVP pour son traitement 30 / 07 dans la soirée : Transfert en chirurgie 03/08 : Sortie du patient (domicile) Arrêt perfusion programmée 1 ou 2 jours avant départ Incertitude sur les conditions de retrait uploads/Management/ 2013-venier-analyse-des-causes.pdf