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THÉMATIQUE À TAPER REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 77

THÉMATIQUE À TAPER REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 77 Mise en place d’un laboratoire de biochimie dans un dispensaire isolé : attitude pratique en pays en voie de développement Tsiry Rasamiravakaa, Jean-François Caroda,* a Centre de biologie clinique Institut Pasteur de Madagascar B.P . 1274 – Antananarivo 101 Madagascar * Correspondance jfcarod@pasteur.mg 1. Introduction Il existe des impératifs auxquels chaque laboratoire de biologie médicale doit se conformer, quelles que soient la localisation et les situations ﬁnancières, pour fournir un service de qualité tout en sachant qu’un tel service est fait pour le bien et le respect de la vie humaine. Cependant, l’établissement d’un laboratoire dans un dis- pensaire en territoire isolé d’un pays en voie de déve- loppement (PVD) relève le plus souvent d’un compromis entre ce que l’on peut fournir comme service en fonc- tion de la demande de la collectivité et des exigences de qualité minimale d’un laboratoire. Dans ces structures, la biochimie médicale, pourtant essentielle au diagnostic des maladies, se limite bien souvent à la réalisation de bandelettes urinaires de part la nécessité de disposer d’instruments d’analyses sans parler d’automates. Leur utilisation sous entend maintenance, gestion des réactifs, conservation des réactifs et des sérums, centrifugation… soit une logistique plus lourde à gérer et surtout à antici- per que la microbiologie ou l’hématologie microscopique. La réalisation d’un laboratoire de biochimie dans un dis- pensaire en zone isolée implique donc d’envisager avec rigueur ; les impératifs : le gros œuvre (l’infrastructure) et le second œuvre (eau, électricité) ; les compromis : le choix du petit équipement et les instruments d’analyse avec les consommables, les réactifs et les contrôles de qualité appropriés au contexte. La formation et le management des ressources humaines devront aussi bien être adaptés notamment en ce qui concerne l’hygiène et la sécurité. Que ce soit à Madagascar ou d’en d’autres pays en voie de développement, le déﬁ de cette réalisation est le même et nous a conduit à proposer ces recommandations. 2. Les impératifs Les impératifs concernent en premier lieu l’infrastructure ; c’est-à-dire le local, la source d’énergie et la possibilité d’assainissement pour la faisabilité des analyses. article reçu le 30 octobre 2007, accepté le 19 mars 2008. © 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. RÉSUMÉ Malgré les moyens ﬁnanciers limités des pays en voie de développement et la limitation du budget octroyé pour le développement des laboratoi- res d’analyses médicales, l’établissement d’un laboratoire de biochimie dans des régions isolées constitue un déﬁ réaliste. La biochimie nécessite impérativement un appareillage : au minimum un spectrophotomètre avec toute la logistique inhérente. L’infrastructure, l’environnement salubre et l’installation électrique adaptée font parti des impératifs, mais il faut savoir faire des compromis notamment sur le choix des appareils et des méthodes d’analyses. Dans cet article, nous proposons un inventaire pratique des aspects dont il faut tenir compte dans la mise en place d’un laboratoire de biochimie en zone isolée. Laboratoire – biochimie – inventaire – dispensaire – isolement – équipement M l é l ﬁ i li ité d i d dé l t SUMMARY Implementation of a biochemistry laboratory in an isolated dispensary: a pracitical approach in a developping country. Despite the limited ﬁnancial resources in a deve- loping country and the limited funds dedicated to Clinical Laboratories, setting a biochemistry laboratory in remote areas is a realistic challenge. Running biochemical analysis requires analytic equipments, mainly a spectrophotometer with all the involved logistic. An accurate infrastructure, a clean environment and an appropriate electric network are among the priorities. The deal relies on the compromise between cost and quality as for the choice of the instruments and the analytic methods. We describe in this paper a practical inventory of the various aspects that have to be taken into account for establishing of a bioche- mistry laboratory in remote areas. Laboratory – biochemistry – isolation – inventory – equipment – dispensary. 78 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 2.1. Le local Il devra être facilement accessible et situé si possible en centre ville. Les difﬁcultés de transport et le coût inhérent sont un obstacle à la circulation en PVD. Un local ratta- ché à un hôpital ou à un dispensaire ne possédant pas de laboratoire d’analyses est toujours mieux reconnu. Il comprendra au minimum un box de prélèvement, une salle affectée aux activités techniques du laboratoire, une pièce pour le secrétariat et l’accueil et des toilettes. L’attente, en zone tropicale, est souvent située à l’exté- rieur des dispensaires. Le vestiaire se situe souvent dans le cabinet de consultation. 2.2. La source d’eau et d’électricité Le courant doit être stabilisé à défaut d’onduleur. Il est préférable toutefois d’équiper d’onduleurs les matériels possédant des microprocesseurs sensibles (automates, semi-automates, ordinateurs…) car l’environnement élec- trique des zones isolées est souvent défavorisé (coupures fréquentes (délestages), fragilité de l’installation contre les orages, la foudre. Le stabilisateur ou l’onduleur seront branchés sur une multiprise possédant une protection anti- foudre (bloc de prises anti-surtension). Ces précautions permettront de préserver les matériels et de terminer les analyses en cours. Aﬁn d’assurer l’autonomie électrique du laboratoire, la solution durable consiste en l’installa- tion de panneaux solaires. Ces panneaux doivent fournir assez d’électricité pour faire fonctionner un réfrigérateur combiné avec un congélateur, l’éclairage, et le matériel d’analyse. La limite : le prix, pour les acheter. Le dispen- saire doit bénéﬁcier d’un appui extérieur comme c’est le cas dans plusieurs laboratoires. L’alternative que l’on peut rencontrer, si le laboratoire en a également les moyens, est de disposer d’un groupe électrogène, lui assurant une autonomie relative. Relative, car elle dépend de l’approvi- sionnement en carburant, aléatoire et cher. Généralement, les dispensaires n’en sont pas pourvus, par manque de moyens et dépendent de l’approvisionnement public, quand il existe. 2.3. Le petit équipement du laboratoire Il faut en premier lieu un système de conservation qui va faire appel par exemple à l’utilisation d’un combiné réfrigé- rateur (+ 2 à + 8°C) congélateur (- 20°C) pour le stockage des réactifs, contrôles, calibrateurs et sérothèque (avec thermomètres de contrôle de deux niveaux). Le stockage des réactifs doit être séparé physiquement du stockage des échantillons biologiques. Des dispositifs pour le pré-traitement devront être prévus, comme une centrifugeuse, un agitateur vortex, un puri- ﬁcateur d’eau ou distillateur en verre. L’eau distillée est nécessaire pour les dilutions, la préparation de réactifs, la reconstitution de contrôles lyophilisés, le rinçage de la cuve spectrophotométrique. La qualité de l’eau étant souvent mauvaise dans les PVD – qui plus est en zone enclavée – il peut être nécessaire de réaliser une pré- ﬁltration avant distillation à l’aide de colonnes par exemple. Le distillateur en verre est une option très fréquemment rencontrée à Madagascar. C’est un système robuste, sim- ple, qui nécessite toutefois pour la viabilité du système de puriﬁer l’eau « primaire » par ﬁltration. L’eau recueillie peut être stockée dans une bonbonne avec bouchon étanche, large ouverture avec robinet. Les divers accessoires néces- saires à la technique sont récapitulés dans le tableau I. En regard de ces dispositifs ﬁgurent les consommables adaptés. Enﬁn, dans une deuxième phase, il faudra envisager l’ac- quisition d’un ordinateur simple avec imprimante. Les résul- tats pourront être rendus dans un paramétrage Access™, par exemple. 3. Les compromis Ils concernent surtout le choix judicieux des méthodes d’analyse, des appareils et des réactifs de contrôles ainsi que des étalons dans le but de minimiser les dépenses sans pour autant handicaper la qualité du service. Le fac- teur essentiel à considérer : le service après vente avec une société locale. 3.1. Choix des matériels et méthodes 3.1.1. Types de matériel et de méthodes Dans une localité isolée, un spectrophotomètre est sufﬁsant pour démarrer. Il faut se limiter aux paramètres d’urgence dans un premier temps (créatinine ou urée, ionogramme sanguin, calcium, glycémie, transaminases, bilirubine, amylase, CPK...). Ceci nécessite cependant une étude sur le terrain pour estimer les demandes effectives. Ainsi, la première étape dans la mise en place d’une unité de biochimie est l’installation d’appareils basiques comme un spectrophotomètre de base, un photomètre de ﬂamme Tableau I – Liste proposée des dispositifs et petits matériels à prévoir et leurs consommables correspondants. Dispositifs et petit matériel Consommables correspondants Pipeteur manuel autoclavable - 1-10 ml - 10-25 ml À défaut : poire propipette de sécurité 3 billes. Pipettes en polystyrène graduées non stériles 1-10 ml Pipettes en polystyrène graduées non stériles 10-25 ml À défaut : pipettes en verre graduées 1-10 et 10-25 ml (prévoir le portoir adapté dans ce cas) Micropipette (et portoir) - 20-200 μl - 100-1 000 ml Pointes en plastique (polypropylène) à usage unique Verrerie incluant : - éprouvette graduée en plastique (50/100, 250, 500 ml) ; ﬁole jaugée à rodage (50/100, 250, 500 ml) ; ﬂacons de stockage en verre sodocalcique, et bouchon polypropylène à joint caoutchouc - entonnoirs lavables à tige courte et longue Portoir immergeable pour tubes à hémolyse et tubes de prélèvements Bain-marie liquide de 2 litres minimum pouvant atteindre 100°C Tubes à hémolyse lavables non stériles à usage unique Sac de bouchons adaptés (usage uploads/Management/ mise-en-place-d-un-laboratoire-de-biochi.pdf