LA LAPAROSCOPIE ─ INTRODUCTION ─ MATERIELS  Matériel nécessaire pour établir l

LA LAPAROSCOPIE ─ INTRODUCTION ─ MATERIELS  Matériel nécessaire pour établir le pneumopéritoine  Matériel nécessaire pour pratiquer l’endoscopie ─ TECHNIQUE :  La Préparation Du Malade  L’anesthésie  Le Pneumopéritoine  La laparoscopie proprement dite : - Lieu de pénétration du laparoscope - L’anesthésie de la paroi - Introduction du trocart  L’examen Endoscopique  Manœuvres complémentaires : - Biopsies hépatiques et péritonéales - Cholangiographielaparoscopique ─ INDICATIONS :  Hépatomégalies de nature indéterminée  Hépatites évolutives et cirrhoses  Les tumeurs abdominales  Les cancers de la sphère splanchnique pour s’assurer de leur opérabilité  Les ictères de diagnostic difficile  Les maladies générales qui s’accompagnent d’un processus infiltratif du foie (tuberculose, Hodgkin)  Les ascites +++ ─ CONTRE-INDICATIONS  Contre-indications d’ordre général: - Insuffisance respiratoire sévère - Insuffisance cardiaque très décompensé - IDM récent - AVC récent - Troubles de la crase sanguine  Contre-indications d’ordre local = adhérences post opératoires ─ LES ACCIDENTS  Incidents mineurs: - Douleur à la distension abdominale ou à l’insufflation du pneumopéritoine - Douleur scapulaire résiduelle - Nausées, vomissements - Syncopes vagales - Emphysème sous cutané, épiploïque, sous péritonéal, médiatisnal - Fuite du liquide d’ascite par la plaie de laparoscopie  Accidents graves: - Accidents cardio-vasculaires et respiratoires - II aire à AG, prémédication lourde, pneumopéritoine trop abondant ou trop rapidement institué ou évacué, une évacuation trop rapide d’une ascite abondante - Les accidents de l’anesthésie - Embolie gazeuse - Blessures vasculaires - Blessures viscérales ─ RESULTATS  Normal :  Pathologies : - Affections hépatiques:  Foie cirrhotique  Stéatose  Foie tumoral: Cancer primitif ou IIaire ; Tumeurs bénignes  Hémochromatoses - Les ictères - Les ascites:  La tuberculose péritonéale  Carcinose péritonéale  Cirrhose ascitique - Les tumeurs abdominales  Limites de la laparoscopie ─ CONCLUSION INTRODUCTION : - La laparoscopie est une technique mise au point par KELLING en 1902 - Exploration courante en pathologie abdominale - Elle consiste à introduire dans un pneumopéritoine préalablement établi un trocart creux, planté à travers la paroi abdominale MATERIELS : Matériel nécessaire pour établir le pneumopéritoine:  Aiguilles pour la création du pneumopéritoine, de calibre différent, de plusieurs types.  L’insufflation peut se pratiquer soit à l’aide : - D’un appareil à pneumopéritoine classique : Il insuffle dans le péritoine l’air ambiant - D’une banale poire d’insufflation à main raccordée directement à l'aiguille. - D’une bonbonne de CO2 reliées à un détendeur.  Appareil de contrôle de la pression péritonéale. Matériel nécessaire pour pratiquer l’endoscopie : Il existe 2 types de laparoscopes:  Endoscopes à source lumineuse distale endocavitaire: éclairage par une minuscule lampe placée au bout de l’endoscope+ tige flexible (palpateur).  Endoscopes à source lumineuse externe : plus récent ; la lumière est transmise à l’extrémité distale endo-abdominale de l’appareil par des fibres de verre, Tige en quartz ++++ TECHNIQUE : a. La préparation du malade : - Hospitalisation du malade - Analyse soigneuse du dossier médical + examen clinique - Bilan préalable obligatoire:  Bilan cardiovasculaire et respiratoire  Groupage + rhésus  Bilan d’hémostase: TS, Tx de plaquettes, TP b. L’anesthésie : Différente modalités: Anesthésie locale ; Anesthésie générale, Neuroleptanalgésie, Prémédication légère type valium-atropine : Utilisé par la majorité des gastroentérologues. Eviter si: insuffisance hépatique, fatigue c. Le pneumopéritoine : - Temps délicat de l’exploration: risque de blessure d’un vaisseau ou d’un viscère au moment de l’introduction du trocart à pneumopéritoine - Point d’introduction du trocart: bord externe du grand droit gauche, à hauteur d’une ligne horizontale passant par l’ombilic - L’aiguille à pneumopéritoine s’introduit dans un trajet préalablement anesthésié - Le franchissement du péritoine est indiqué par un ressaut et une légère douleur - Gaz utilisés: air infiltré, CO2 ou protoxyde d’azote - Insufflation : air à la poire ou appareil de Kuss, pour le CO2 + protoxyde d’azote manodétendeur sur la bouteille de gaz ou 1 appareil réglant le débit - La quantité de gaz à insuffler varie selon la tolérance du sujet, sa taille, le volume de la cavité péritonéale et la tonicité de la paroi - Le meilleur signe de bonne diffusion du pneumopéritoine est la disparition de la matité pré hépatique dès le début de l’insufflation introduction du laparoscope. d. La laparoscopie proprement dite : - Lieu de pénétration du laparoscope: ligne médiane sous ombilicale, 2 à 3 cm sous l’ombilic ; Maisil peut être introduit à 1 autre endroit - L’anesthésie de la paroi:  Elle portera surtout sur les plans sous péritonéaux qui sont les plus douloureux au cours des manœuvres endoscopiques.  L’aiguille utilisée pour l’anesthésie explorera l’épaisseur du pneumopéritoine et l’absence de cloisonnement en étudiant le reflux de gaz carbonique dans la seringue. Ce reflux doit être facile, régulier et continu en déplaçant l’aiguille par des mouvements d’aller et retour. - Introduction du trocart:  Une incision préparatoire de la peau de 1cm au bistouri est nécessaire  Le trocart s’introduit par un mouvement de torsion  L’arrivée du trocart dans le pneumopéritoine se traduit par un sifflement caractéristique au moment où la soupape du trocart se ferme  Il suffit ensuite d’introduire le système optique coulissant dans le trocart e. L’examen Endoscopique : doux et complet - Pour que l’examen soit complet, il faut avoir recours à un certain nombre de manœuvres:  Le décubitus latéral gauche: permet d’étudier les organes du flanc droit  Le décubitus latéral droit permet de mieux voir la rate et les organes du flanc gauche  La position proclive faisant basculer en bas la masse gastro intestinale permet de mieux explorer la vésicule et le foie  La position de Trendelenburg est indispensable pour l’examen du pelvis  Le soulèvement du foie par le palpeur donne accès à la face inférieure du parenchyme hépatique, à la région de la petite courbure gastrique et du petit épiploon et à travers lui au pancréas - La palpation endoscopique permet de préciser la consistance du foie et l’état de tension de la vésicule - La prise de photographies doit compléter l’examen visuel - Quand l’exploration est terminée, après retrait du laparoscope, on évacue au maximum le pneumopéritoine par le trocart de l’endoscope. - L’incision est fermée par des agrafes ou des fils f. Manœuvres complémentaires : - Biopsies hépatiques et péritonéales - Cholangiographie laparoscopique (ROYER): abandonnée car supplantée actuellement par la CPRE INDICATIONS : ─ Hépatomégalies de nature indéterminée ─ Hépatites évolutives et cirrhoses ─ Les tumeurs abdominales ─ Les cancers de la sphère splanchnique pour s’assurer de leur opérabilité ─ Les ictères de diagnostic difficile ─ Les maladies générales qui s’accompagnent d’un processus infiltratif du foie (tuberculose, Hodgkin) ─ Les ascites +++ CONTRE-INDICATIONS - Contre-indications d’ordre général:  Insuffisance respiratoire sévère  Insuffisance cardiaque très décompensé  IDM récent  AVC récent  Troubles de la crase sanguine - Contre-indications d’ordre local = adhérences post opératoires - Surveillance d’au moins 24h après la laparoscopie LES ACCIDENTS Peu importants Mortalité – morbidité : environ 1 % 1- Incidents mineurs: Relativement fréquents mais sans gravité :  Douleur à la distension abdominale ou à l’insufflation du pneumopéritoine  Douleur scapulaire résiduelle durant 1 à 3 jours  Nausées, vomissements (rares)  Syncopes vagales (relativement fréquentes)  Emphysème sous cutané, épiploïque, sous péritonéal, médiatisnal  Fuite du liquide d’ascite par la plaie de laparoscopie : fréquente 2- Accidents graves :  Accidents cardio-vasculaires et respiratoires : exceptionnels : IDM, fibrillation ventriculaire, collapsus cardio vasculaire, arrêt respiratoire.  secondaire à AG, prémédication lourde, pneumopéritoine trop abondant ou trop rapidement institué ou évacué, une évacuation trop rapide d’une ascite abondante  Les accidents de l’anesthésie  Embolie gazeuse (insufflation de gaz dans un gros vaisseau) grave, peut-être mortelle.  Blessures vasculaires : A ou V pariétales, péritonéales ou épiploiques, très graves, se manifeste par : o Hémorragies extériorisées o Hématomes de la paroi Hémostase en urgence o Hémopéritoine 3- Blessures viscérales :  Organes pleins (foie, rate)  Hémorragie interne  Organes creux (colon, grêle)  Péritonite => Chirurgie en urgence  Vésicule et voie biliaire Péritonite biliaire (Pc sombre) RESULTATS  Normal :  Foie : - Forme Variable: Étalé transversalement sujets à thorax large et en hauteur sujet longiligne - Volume des 2 lobes variable d’un sujet à l’autre ; parfois lobe surnuméraire : Lobe de Riedel ++ appendu au bord externe du lobe droit, séparé par un profond sillon - Bord inférieur mince - Souple, lisse, surface brillante, capsule (de Glisson) transparente  Vésicule: - Fond vésiculaire visible spontanément, sinon mettre le malade en décubitus latéral gauche - Située sous le lobe droit ou gauche, parfois incluse dans le foie - Paroi mince, transparente, bleutée, souple, parcourue de fins Vx se laissant facilement déprimer par le palpateur ; Présente souvent des anomalies de formes (plicatures)  Pathologies : a. Affections hépatiques :  Foie cirrhotique : Coloration plus claire que la normale ; Surface déformé par des nodules de taille variable ; Consistance plus ferme parfois dure  Stéatose : Foie augmenté de volume, surface lisse, couleur jaune chamois, consistance molle  Le uploads/Religion/ 4-la-laparoscopie.pdf

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• Publié le Jul 03, 2021
• Catégorie Religion
• Langue French
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