Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

QUESTIONNAIRE DE SOMMEIL L’ensemble du questionnaire fait référence à des troub

QUESTIONNAIRE DE SOMMEIL L’ensemble du questionnaire fait référence à des troubles qui vous gênent et qui sont fréquents. Répondez « non » si le symptôme ne vous arrive que très occasionnellement. OUI NON Ne sait pas - Vos troubles sont-ils réguliers (supérieur à 3 mois et plus de 3 fois par semaine) ?............. { { - Vos troubles apparaissent-ils par périodes ?.......................................................................... { { { Votre poids (kg) : ……………………………….. Votre taille (cm) : ………………………………………. SYMPTOME DES TROUBLES DU SOMMEIL Ressentez-vous les symptômes suivants au moins 3 fois/semaine et depuis plus de 3 mois et qui ont des conséquences sur la qualité de vos journées ? OUI NON Ne sait pas Avez-vous : - des difficultés d’endormissement ? ……………………………………………… { { - des réveils en milieu de nuit ……………………………………………………… { { - des réveils de fin de nuit /réveils précoce ………………………………………. { { - la sensation de ne pas dormir ……………………………………………………. { { Avez-vous des troubles respiratoires ? - Ronflez-vous ou avez-vous une respiration bruyante en dormant ? ………………… { { { - Votre entourage a-t-il noté des arrêts respiratoires au cours du sommeil ? ………... { { { Êtes-vous somnolent ? - Avez-vous une somnolence excessive ou des accès d’endormissement ? ………… { { { - Faites-vous la sieste plus de 2 fois par semaine ? ……………………………………. { { - Êtes-vous gêné par le besoin de lutter contre l’envie de dormir en cours de journée ? …………………………………………………………………………………….. { { - Avez-vous déjà failli vous endormir au volant ? ……………………………………….. { { { Périodes de sommeil - Avez-vous des horaires de sommeil décalés ? ……………………………………….. { { { - Spontanément vous ne dormez pas la nuit mais le matin et en début d'après-midi.. { { - Si oui, est-ce lié à un rythme imposé de travail (3x8, travail de nuit…) ….. { { - Si oui, depuis combien de temps (en années) ?........................ années. Avez-vous d’autres troubles ? ………………………………………………………….. { { - Somnambulisme / cauchemars / rêves pénibles ………………………………… { { { - Autres, précisez : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Vos troubles de sommeil ont débuté depuis le ? ………………/……………/…………… (jj/mm/aa) En relation avec un facteur déclenchant ? { OUI { NON Si oui, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1 4 QUESTIONNAIRE DE SOMMEIL L’ensemble du questionnaire fait référence à des troubles qui vous gênent et qui sont fréquents. Répondez « non » si le symptôme ne vous arrive que très occasionnellement. OUI NON Ne sait pas - Vos troubles sont-ils réguliers (supérieur à 3 mois et plus de 3 fois par semaine) ?............. { { - Vos troubles apparaissent-ils par périodes ?.......................................................................... { { { Votre poids (kg) : ……………………………….. Votre taille (cm) : ………………………………………. SYMPTOME DES TROUBLES DU SOMMEIL Ressentez-vous les symptômes suivants au moins 3 fois/semaine et depuis plus de 3 mois et qui ont des conséquences sur la qualité de vos journées ? OUI NON Ne sait pas Avez-vous : - des difficultés d’endormissement ? ……………………………………………… { { - des réveils en milieu de nuit ……………………………………………………… { { - des réveils de fin de nuit /réveils précoce ………………………………………. { { - la sensation de ne pas dormir ……………………………………………………. { { Avez-vous des troubles respiratoires ? - Ronflez-vous ou avez-vous une respiration bruyante en dormant ? ………………… { { { - Votre entourage a-t-il noté des arrêts respiratoires au cours du sommeil ? ………... { { { Êtes-vous somnolent ? - Avez-vous une somnolence excessive ou des accès d’endormissement ? ………… { { { - Faites-vous la sieste plus de 2 fois par semaine ? ……………………………………. { { - Êtes-vous gêné par le besoin de lutter contre l’envie de dormir en cours de journée ? …………………………………………………………………………………….. { { - Avez-vous déjà failli vous endormir au volant ? ……………………………………….. { { { Périodes de sommeil - Avez-vous des horaires de sommeil décalés ? ……………………………………….. { { { - Spontanément vous ne dormez pas la nuit mais le matin et en début d'après-midi.. { { - Si oui, est-ce lié à un rythme imposé de travail (3x8, travail de nuit…) ….. { { - Si oui, depuis combien de temps (en années) ?........................ années. Avez-vous d’autres troubles ? ………………………………………………………….. { { - Somnambulisme / cauchemars / rêves pénibles ………………………………… { { { - Autres, précisez : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Vos troubles de sommeil ont débuté depuis le ? ………………/……………/…………… (jj/mm/aa) En relation avec un facteur déclenchant ? { OUI { NON Si oui, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 EVALUATION DE LA SOMNOLENCE (QUESTIONNAIRE D’EPWORTH) Voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d’évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n’avez pas été récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment cette situation pourrait vous affecter. Utilisez l'échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situation : Situation Chance de s’endormir Assis en train de lire 0 1 2 3 En train de regarder la télévision 0 1 2 3 Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion) 0 1 2 3 Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure 0 1 2 3 Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent 0 1 2 3 Étant assis en parlant avec quelqu'un 0 1 2 3 Assis au calme après un déjeuner sans alcool 0 1 2 3 Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes 0 1 2 3 TOTAL : ÉVALUATION DE L’INTENSITE DES TROUBLES (ECHELLES GRADUEES DE 0 A 10) Nous vous demandons de préciser ici comment vous percevez vos symptômes, en vous situant sur une échelle d’évaluation. Pour chaque item, merci de mettre une croix sur la ligne de 10 cm entre les deux propositions opposées. - Intensité des troubles du sommeil : - Qualité du sommeil : - Qualité de l’éveil pendant la journée : INDEX DE SEVERITE DE L’INSOMNIE (ISI) : Encerclez le chiffre correspondant pour chacune des questions. 1. Merci d’estimer la SEVERITE actuelle de vos difficultés de sommeil : Difficultés à s’endormir : Aucun Léger Moyen Très Extrêmement 0 1 2 3 4 Réveils nocturnes fréquents ou prolongés : Aucun Léger Moyen Très Extrêmement 0 1 2 3 4 Ces troubles ne me gênent pas du tout Ces troubles me gênent beaucoup Mon sommeil est mauvais Mon sommeil est excellent Je suis somnolent(e) dans la journée Je suis bien éveillé(e) dans la journée 0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir 1 = faible chance de s'endormir 2 = chance moyenne de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir 2 6 Problème de réveils trop tôt le matin : Aucun Léger Moyen Très Extrêmement 0 1 2 3 4 2. À quel point êtes-vous INSATISFAIT / SATISFAIT de votre sommeil actuel ? Très satisfait Modérément satisfait Très insatisfait 0 1 2 3 4 3. À quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil INTERFERENT avec votre fonctionnement quotidien (par exemple fatigue, concentration, mémoire, humeur…) ? Aucun Léger Moyen Très Extrêmement 0 1 2 3 4 4. À quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie ? Aucun Léger Moyen Très Extrêmement 0 1 2 3 4 5. À quel point êtes-vous inquiet(ète) / préoccupé(e) à propos de vos difficultés de sommeil ? Aucun Léger Moyen Très Extrêmement 0 1 2 3 4 TOTAL : SIGNES D’ORIENTATION ORGANIQUE OUI NON NE SAIT PAS Avez-vous parfois l’impression d’étouffer en dormant ? ………………………………………… { { { Avez-vous des troubles de la sexualité / libido ? ………………………………………………… { { { Vous levez-vous plus de 2 fois pour uriner en cours de nuit ? (Nycturie) …………………….. { { { Bougez-vous beaucoup en dormant ? ……………………………………………………………. { { { Avez-vous, en vous couchant, des régurgitations acides dans le fond de la gorge ? (RGO) { { { Avez-vous des sueurs nocturnes ? ……………………………………………………………….. { { { Ressentez-vous des maux de tête au réveil ? …………………………………………………… { { { Êtes-vous gêné par une toux nocturne ? …………………………………………………………. { { { Avez-vous des douleurs qui vous réveillent ou qui vous empêchent de dormir ? ……………. { { { Avez-vous des problèmes de perte d’urine au lit au cours du sommeil ? …………………….. { { { Votre partenaire se plaint-il de recevoir des « coups de pieds » tout au long de la nuit ? ….. { { { Avez-vous des sensations désagréables ou pénibles dans les jambes (et parfois les bras) ? { { { - Si oui, est-ce soulagé par des mouvements de jambes (étirement, marche, …) ? … { { { - Si oui, survenant exclusivement ou principalement la soirée ou la nuit ? …………… { { { - Si oui, qui débute au repos ou si vous êtes inactif (couché par exemple) ? ………… { { { Vous arrive-t-il d’avoir une chute de la tête, d’un membre ou de tout votre corps, vous conduisant à des maladresses ou à des chutes ? ………………………………………………. { { { - Si oui, est-ce provoqué lors d’un éclat de rire ou uploads/Religion/ questionnaire-du-sommeil-cms.pdf