■ 40-185 Chirurgie des diverticules pharyngo-œsophagiens P. Breil, P. Goyer, A.

■ 40-185 Chirurgie des diverticules pharyngo-œsophagiens P. Breil, P. Goyer, A. Saget Les diverticules pharyngo-œsophagiens sont acquis et surviennent chez l’adulte. Ce sont des diverticules de pulsion en rapport avec une hyperpression intraluminale de la jonction pharyngo-œsophagienne, leur traitement associe le plus souvent une diverticulectomie associée à une myotomie crico-pharyngo- œsophagienne. Ce traitement ne s’adresse qu’aux diverticules symptomatiques. Il existe une alternative chirurgicale représentée par la diverticulopexie qui, si elle met à l’abri des complications, n’est pas néces- sairement une intervention plus simple. Il existe également une intervention endoscopique qui consiste à mettre en communication la lumière du diverticule et celle de l’œsophage tout en effectuant une myotomie endoscopique grâce à une agrafeuse endoscopique. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Œsophage ; Diverticule pharyngo-œsophagien (dit « de Zenker ») ; Myotomie du cricopharyngien Plan ■Introduction 1 ■Anatomie du sphincter supérieur de l’œsophage 1 ■Situation des diverticules hypopharyngiens 1 ■Évolution des diverticules hypopharyngiens 2 ■Pathogénie des diverticules hypopharyngiens 2 ■Myotomie du cricopharyngien 3 ■Conséquences thérapeutiques 3 ■Indications opératoires 3 ■Traitement chirurgical par voie cervicale 3 Diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien pour diverticule de Zenker 3 Diverticulopexie 5 ■Traitement endoscopique des diverticules pharyngo-œsophagiens 6 ■Traitement des complications 6 ■Résultats 7 ■ Introduction Les diverticules pharyngo-œsophagiens sont rares mais repré- sentent plus de 60 % des diverticules de l’œsophage, le plus fréquent d’entre eux est le diverticule dit « de Zenker », développé postérieurement à l’œsophage au niveau d’un point de faiblesse de la musculeuse. Ces diverticules sont parfois asymptomatiques mais de nombreux patients développent des symptômes ; quelle que soit l’évolution du diverticule, il peut s’agir de signes bénins dominés par la dysphagie mais également des complications de régurgitations gravissimes. La cancérisation du diverticule est exceptionnelle. Le diagnostic de ces diverticules est radiologique, ils sont en effet souvent méconnus par l’endoscopie (Fig. 1). Leur traitement associe à la diverticulectomie une myotomie crico-pharyngo- œsophagienne. La diverticulopexie et le traitement endoscopique sont moins fréquemment pratiqués. La connaissance précise de l’anatomie de la musculature de la jonction pharyngo-œsophagienne est indispensable pour recher- cher le collet des diverticules pharyngo-œsophagiens et pour réaliser le geste essentiel qui est la myotomie du cricopharyn- gien [1]. ■ Anatomie du sphincter supérieur de l’œsophage Le muscle prépondérant du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) est le cricopharyngien qui encercle la bouche œso- phagienne. Ce muscle se compose d’une portion horizontale, hémicirculaire (muscle cricopharyngien proprement dit) et d’une portion oblique qui se confond avec le constricteur inférieur du pharynx vers le haut ; vers le bas, le cricopharyngien est intime- ment uni à la couche musculeuse circulaire de l’œsophage (Fig. 2). La zone de haute pression du SSO s’étend sur 2 à 4 cm de hauteur. ■ Situation des diverticules hypopharyngiens Ces diverticules naissent aux points de faiblesse de la muscula- ture pharyngo-œsophagienne où se produit une hernie muqueuse (Fig. 2). EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1 Volume 12 > n◦3 > août 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(17)77042-2 Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre de Recherche sur Information Scientifique et Technique Consortium à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur juillet 17, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 40-185 ■Chirurgie des diverticules pharyngo-œsophagiens A B Figure 1. Diverticule pharyngo-œsophagien, dit « de Zenker » (A) et son diagnostic radiolo- gique (B). Figure 2. A. Anatomie de la jonction pharyngo- œsophagienne (vue postérieure). 1. Constricteur inférieur du pharynx ; 2. muscle cricopharyngien ; 3. point faible de Killian : c’est là que la muqueuse fait hernie constituant le diverticule de Zenker ; 4. fibres œsophagiennes longitudinales ; 5. fibres œsophagiennes circulaires. B. Vue postérieure du diverticule dont l’origine se situe dans le triangle de Killian et le collet à la hauteur du triangle de Laimer au bord inférieur du cricopharyngien. C. Vue latérale gauche du diverticule qui adhère à la face postérieure de l’œsophage. Le triangle de Killian est situé sur la ligne médiane postérieure au bord supérieur du cricopharyngien entre les fibres horizontales de ce dernier et les fibres obliques du constricteur inférieur du pharynx. C’est le siège du diverticule de Zenker qui est le plus fréquent (75 %) des diverticules hypopharyngiens. Le triangle de Laimer est situé au bord inférieur du cricopha- ryngien entre les fibres horizontales du cricopharyngien et la musculature circulaire de l’œsophage. D’autres points de faiblesse sont situés entre le constricteur infé- rieur du pharynx et le constricteur moyen du pharynx ou au niveau du point de pénétration de l’artère thyroïdienne inférieure. ■ Évolution des diverticules hypopharyngiens Ces diverticules se développent en plusieurs stades : au tout début, il s’agit d’une simple protrusion muqueuse, puis se créé un sac à développement horizontal situé dans le prolongement du collet, enfin le diverticule occupe une localisation postéro- inférieure par rapport à la jonction pharyngo-œsophagienne, refoulant et comprimant, l’œsophage d’arrière en avant (Fig. 3) ajoutant à l’hypertonie du cricopharyngien une deuxième cause de dysphagie. ■ Pathogénie des diverticules hypopharyngiens Il s’agit de diverticules de pulsion en rapport avec une hyperpression intraluminale. Pour certains [2, 3], l’hypertonie du cricopharyngien joue le rôle essentiel en créant cette hyperpres- sion. Pour d’autres [4], l’hyperpression est créée par une perturba- tion de la compliance du cricopharyngien qui est devenu inapte à se distendre normalement sous la pression du bolus alimentaire (myopathie restrictive du cricopharyngien). 2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre de Recherche sur Information Scientifique et Technique Consortium à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur juillet 17, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Chirurgie des diverticules pharyngo-œsophagiens ■40-185 Figure 3. Stades évolutifs des diverticules pharyngo-œsopha- giens. A. Protusion muqueuse. B. Développement horizontal. C. Développement parallèle à l’œsophage qui est peu à peu refoulé en avant. ■ Myotomie du cricopharyngien Elle traite la cause de la genèse des diverticules hypopharyn- giens en engendrant l’ouverture du SSO, réduisant la pression intra-bolus, en restaurant la compliance du SSO sans en altérer le tonus de repos, ce geste n’expose donc pas au risque d’inhalation au cours du reflux gastro-œsophagien qui est fréquemment asso- cié [5]. ■ Conséquences thérapeutiques Ces notions anatomiques et physiopathologiques imposent de toujours réaliser une myotomie du cricopharyngien, ce qui sup- prime le risque de récidive au prix d’une morbidité quasiment nulle. La myotomie isolée avec diverticule laissé en place améliore la dysphagie, quel que soit le geste appliqué au diverticule [5]. Pour nous, elle n’est envisageable que pour les petits diverticules inférieurs à 2 cm susceptibles de disparaître après une myotomie isolée [6]. La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien est le traitement le plus logique. Elle traite le problème de l’accumulation de nourriture dans le diverticule avec ses régurgita- tions et le risque d’inhalation ainsi que les rares cancérisations [7]. La diverticulopexie n’est pas exempte de complications et laisse le diverticule en place avec son risque de cancérisation. Ses résul- tats fonctionnels sont identiques à la diverticulectomie [3]. ■ Indications opératoires Il ne faut traiter que les diverticules symptomatiques : • la diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien doit être privilégiée ; • la diverticulopexie peut être proposée chez les patients très âgés avec d’importantes comorbidités qui ne supporteraient pas une fistule ; • quant aux petits diverticules de moins de 2 cm de diamètre, on ne peut leur proposer qu’une myotomie isolée. ■ Traitement chirurgical par voie cervicale Diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien pour diverticule de Zenker C’est l’intervention de base [8]. Figure 4. L’installation de l’opéré comporte un billot placé sous les épaules, la tête est tournée vers la droite. L’incision longe le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien gauche. Le bras droit peut être placé le long du corps. Anesthésie Il s’agit d’une anesthésie générale avec intubation. Il est impé- ratif avant l’induction anesthésique de mettre en place une sonde naso-œsophagienne pour tenter de vidanger le liquide de stase intradiverticulaire, puis la sonde peut être repoussée prudemment dans l’estomac. Si elle bute dans le diverticule, sa mise en place est réalisée ultérieurement sous contrôle du chirurgien. L’antibioprophylaxie est instituée dès l’induction anesthésique. Position du patient Le patient est placé en décubitus dorsal, les deux bras le long du corps, un billot placé sous les épaules. Chez le sujet âgé arthro- sique, la tête, qui est tournée vers la droite, doit reposer sur un appui, en effet, l’hyperextension cervicale est source de douleurs postopératoires (Fig. 4). Voie d’abord La voie d’abord est une cervicotomie pré-sterno-cléido- mastoïdienne gauche basse. Étendue sur une dizaine de centimètres depuis l’articulation sternoclaviculaire. Après section du peaucier du cou (aucun décollement n’est nécessaire). L’ouverture de l’aponévrose cervicale superficielle permet d’identifier le muscle omohyoïdien croisant le champ opératoire. Il est sectionné au niveau de sa partie intermédiaire ouvrant la gaine viscérale du cou. Un écarteur orthostatique type Beckmann est mis en place. Le paquet jugulocarotidien est mis en tension en arrière par un écar- teur de Farabeuf, ce qui permet d’identifier et de sectionner l’artère thyroïdienne inférieure et/ou une veine thyroïdienne moyenne. La recherche du nerf récurrent uploads/Sante/ chirurgie-des-diverticules-pharyngo-oesophagiens-pdf.pdf

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• Publié le Aoû 24, 2021
• Catégorie Health / Santé
• Langue French
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