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Dfms d e CMinistère de l'Education natioanle et de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche MENESR Ministère des A ?aires Etrangères MAE Ministère des A ?aires Sociales et de la Santé MASS En majuscules NOM Année universitaire - PRÉNOM Fiche d'identité

CMinistère de l'Education natioanle et de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche MENESR Ministère des A ?aires Etrangères MAE Ministère des A ?aires Sociales et de la Santé MASS En majuscules NOM Année universitaire - PRÉNOM Fiche d'identité Pages et EPOUSE DE DOSSIER DOSSIER DE CANDIDATURE DES MÉDECINS ET PHARMACIENS ÉTRANGERS AUTRES QUE LES RESSORTISSANTS DES ETATS MEMBRES DE L'UNION EUROPÉENNE D'UN ETAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN DE LA CONFÉDÉRATION SUISSE OU DE LA PRINCIPAUTÉ D'ANDORRE EN VUE D'UN DFMS DFMSA Année de spécialisation en - ère e e e e DFMS Diplôme de formation médicale spécialisée cf paragraphe DATE LIMITE janvier réservé au SCAC N A reporter en haut p DFMSA Diplôme de formation médicale spécialisée approfondie cf paragraphe intitulé exact cf Annexes I Les titulaires d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation D I S d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation complémentaire D I S C les titulaires ou les inscrits à une attestation de formation spécialisée approfondie A F S A ne peuvent s'inscrire aux diplômes de formation médicale spécialisée D F M S ou de formation médicale spécialisée approfondie D F M S A Les titulaires ou inscrits à une attestation de formation spécialisée A F S ne peuvent postuler un D F M S le à du doctorat en médecine en pharmacie procédure générale dans le cadre d'un accord de coopération contingent national joindre l'Annexe B signée par les responsables français VISA D ? ENTREE o? le demanderez-vous Pays Ville S C A C Pays Cf J Mél du SCAC Diplôme postulé Médecine DFMS M S Pharmacie DFMS P S DFMSA MA DFMSA P A Coopération NON Au titre de la coopération avec l'université de - ETAT CIVIL Homme NOM DE NAISSANCE Femme Cf K entourez la bonne mention en lettres majuscules Prénoms Pour les femmes mariées Epouse de Nom usuel le cas échéant Né e le jour mois année à Pays Nationalité actuelle Code cf Annexe J Avez-vous une double nationalité NON OUI lesquelles et joindre la photocopie de la des pièce s d'identité ou du des passeport s traduite en français cf Annexe F Béné ?ciez-vous du statut de réfugié ou assimilé en France NON OUI joindre la photocopie du document o ?ciel en cours de validité attestant de ce statut Adresse permanente et complète Ville Pays Province Région Téléphone indicatif pays depuis France N d'appel Mél à écrire lisiblement en lettres majuscules avec point et tiret haut ou tiret bas Nota La Faculté de Médecine de l'Université de Strasbourg et les universités d'accueil postulées utiliseront votre adresse électronique pour toute communication avec vous En présentant la photocopie de l'Annexe B signée par les autorités françaises le candidat ne pourra postuler en cas d'admissibilité que les postes ouverts à la coopération Il ne pourra en aucun cas prétendre à un poste ouvert au titre de la procédure générale CNOM PRÉNOM N - DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE OU EN PHARMACIE OBTENU AVANT LE JANVIER Au janvier je suis titulaire du doctorat en médecine