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Dossier inscription diu Dossier à retourner Département de FMC DPC Faculté de Médecine-Pôle Recherche Place de Verdun Lille Cedex Tél Retrouvez toutes les informations pratiques sur http medecine univ-lille fr CLÔTURE GENERALE DES INSCRIPTIONS PEDAGOGIQUE

Dossier à retourner Département de FMC DPC Faculté de Médecine-Pôle Recherche Place de Verdun Lille Cedex Tél Retrouvez toutes les informations pratiques sur http medecine univ-lille fr CLÔTURE GENERALE DES INSCRIPTIONS PEDAGOGIQUES DECEMBRE AFIN DE FINALISER VOTRE INSCRIPTION VOUS RECEVREZ AVANT LE DEBUT DE VOTRE FORMATION UN CONTRAT A NOUS RETOURNER SIGNE SANS CE CONTRAT VOTRE INSCRIPTION NE SERA PAS EFFECTIVE ET VOUS NE POURREZ ASSISTER AUX COURS Formations ? Formation diplômante DIU DU et AUEC et Enseignement Post-Universitaire EPU Intitulé Module s s ? il y a lieu ou année er ème ? Droits d ? inscription réglement par chèque ou par virement fournir un récépissé Chèque à l ? ordre de l ? Agent Comptable de l ? Université de Lille ? S ? agit-il d ? une première inscription au département de FMC ? OUI ? NON Date de première inscription ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Etat Civil Mademoiselle Madame Monsieur Nom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom marital ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénoms ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de naissance J M Lieu de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Département Pays ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nationalité ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Pour les ressortissants d ? un pays hors Union Européenne joindre copie de la CARTE de SEJOUR -validité couvrant toute la durée de la formation- Photo MISE EN PLACE DU CAMPUS VIRTUEL ADRESSE MAIL OBLIGATOIRE Le Campus doit être consulté mot de passe pour toutes modi ?cations de programme enseignant ? Aucun courrier ne vous sera envoyé sauf convocation d ? examen Toutes les informations sont consignées sur le campus TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTEMATIQUEMENT RETOURNE CRèglement ? Aucune carte d'étudiant n'est délivrée par le Département de FMC ? En cas d'inscription en nombre insu ?sant le cycle de formation sera reporté à une année ultérieure ? Les frais d ? inscription couvrent uniquement la pédagogie et ne comprennent pas l ? hébergement le déplacement la restauration ? En cas d'annulation d'inscription veuillez adresser un courrier au Directeur du Département FMC La totalité des droits reste perçue en cas d'annulation d'inscription après le début des enseignements Adresse Personnelle B? timent Résidence ou Appartement N Rue Hameau ou Lieu-dit Code Postal Ville