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Fondation institution supplétive LPP Comptes de libre passage Merci d ? envoyer le formulaire dûment rempli et signé ainsi que les documents requis à l ? adresse suivante Fondation institution supplétive LPP Comptes de libre passage Case postale Zurich POFICHBEXXX SWIFT CH IBAN www chaeis ch tél Service téléphonique lun à ven h à h h à h Requête Versement en espèces suite au statut d ? indépendant Votre prestation de libre passage est supérieure à CHF ? Remarque Veuillez s'il vous pla? t remplir le formulaire électroniquement Données personnelles N compte de libre passage si connu Nom Prénom Rue n NPA localité pays Tél E-mail Date de naissance N AVS Sexe m f Etat civil célibataire marié e partenariat enregistré depuis date divorcé e partenariat dissous depuis date veuf veuve depuis date FBarauszahlunginfolgeSelbstaendigkeitgroesser Page de CAdresse de versement Compte bancaire Numéro du compte Nom de la banque Rue n NPA localité IBAN SWIFT BIC obligatoire pour paiement à l'étranger L ? institut ?nancier doit accepter des CHF Compte au nom de Nom prénom Rue n NPA localité état Compte postal Renseignements sur la résidence A la date du versement ma résidence principale se situe en Suisse à l ? étranger Con ?rmation concernant mon activité indépendante Par la présente je certi ?e que je commence une activité indépendante à titre principal que j ? investis la totalité de ma prestation de libre passage dans ma propre entreprise et que je ne suis plus soumis à la prévoyance professionnelle obligatoire Lieu Date ou Signature Par la présente je certi ?e que ce qui précède ne s ? applique pas La raison doit être indiquée séparément en bas Lieu Date Signature FBarauszahlunginfolgeSelbstaendigkeitgroesser Page de CAttestations En tant que détenteur du compte je certi ?e par ma signature que les renseignements sont complets et corrects Nom prénom Lieu date Signature En tant que conjoint e partenaire enregistré e du détenteur du compte je donne par ma signature mon accord pour la requête Nom prénom Lieu date Signature Authenti ?cation Attestation des signatures par le notaire ou la commune Le la signataire authenti ?e atteste par la présente l ? authenticité de la signature de la personne détentrice du compte cidessus Nom prénom Lieu date Signature cachet Le la signataire authenti ?e atteste par la présente l ? authenticité de la signature ci-dessus du conjoint partenaire enregistré de la personne détentrice du compte Nom prénom Lieu date Signature cachet Documents requis Pour que nous puissions traiter votre requête merci de nous faire parvenir les documents supplémentaires suivants copie de votre carte AVS si vous êtes marié e ou en partenariat enregistré copie de l ? acte de mariage partenariat si vous êtes divorcé e ou si votre partenariat a été dissous copie du jugement de divorce complet et dé ?nitif du jugement de dissolution de votre partenariat et certi ?cat individuel d ? état civil à jour si vous êtes célibataire ou veuf veuve certi ?cat individuel d ? état civil à jour