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Viviane 1 UNIVERSITÉ DE LOMÉ DIRECTION DES AFFAIRES ACADÉMIQUES ET DE LA SCOLARITÉ DAAS BP Lomé - Tel Fax Télex ULTO LOMÉ-TO GO e-mail daas-ul univ- lome tg Numéro de Carte FICHE D'INSCRIPTION Rendez-vous Lieu Numéro de Table IDENTITÉ Nom DOSSOU Prénoms A

UNIVERSITÉ DE LOMÉ DIRECTION DES AFFAIRES ACADÉMIQUES ET DE LA SCOLARITÉ DAAS BP Lomé - Tel Fax Télex ULTO LOMÉ-TO GO e-mail daas-ul univ- lome tg Numéro de Carte FICHE D'INSCRIPTION Rendez-vous Lieu Numéro de Table IDENTITÉ Nom DOSSOU Prénoms Amélé Viviane Date de naissance Lieu de naissance Mamissi Pays TOGO Nationalité TOGOLAIS Ethnie OUATCHI Préfecture VO Sexe F Situation de famille Célibataire Nom de jeune ?lle Adresse BP Ville LOME Pays TOGO Tél Prof Père Pas de profession Prof Mère Pas de profession Nombre Frères Soeurs Boursier e Non Organisme Début de la bourse Religion Autre Pour les Togolais Salarié e Non Indiquez un numéro de BP di ?érent de celui de l'Université Profession Pas de profession Catholique Protestante Musulmane et autres ? RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT O N Année Mention Assez bien Série A Numéro de Table Pays TOGO Titre admis en équivalence Examen d'entrée Etablissement Date INSCRIPTIONS Année Académique - DOMAINE Lettres Langues et Arts Etablissement FACULTE DES LETTRES ET SCIENCES HUMAINES Parcours Grade Licence Mention Anglais Spécialité - Semestre Harmattan Mousson Droits d'inscription Montant Crédits Mutuelle Frais pédagogique Etude de dossier TOTAL A PAYER N Enreg CN- Date Cachet et Signature QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE CÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT PARCOURS Grade-Mention-Spécialité Nombre de crédits capitalisés Engagement Individuel Je soussignée Mme Mlle DOSSOU Amélé Viviane étudiant e désirant m'inscrire en Semestre Parcours Domaine Etablissement Harmattan Mousson Licence en Anglais FLESH Lettres Langues et Arts m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant En particulier je m'engage - A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement la restauration unuversitaire la fréquentation des bus et des insatallations mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus - A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés écoles et instituts de l'Université en particulier la règlementation régissant les inscriptions la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation - A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement je m'expose aux sanctions prévues par la loi En foi de quoi je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit Lomé le Signature Précédée de la mention Lu et approuvé NB Les étudiants qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé FICHE VERIFIEE PAR le SIGNATURE C