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Cerfa 13408 05 MINISTÈRE CHARGÉ DE L ? URBANISME Déclaration attestant l ? achèvement et la conformité des travaux N Vous devez utiliser ce formulaire si ? Vous déclarez l ? achèvement partiel ou total des travaux de construction ou d ? aménagement ? Vous

MINISTÈRE CHARGÉ DE L ? URBANISME Déclaration attestant l ? achèvement et la conformité des travaux N Vous devez utiliser ce formulaire si ? Vous déclarez l ? achèvement partiel ou total des travaux de construction ou d ? aménagement ? Vous déclarez que les travaux de construction ou d ? aménagement sont conformes à l ? autorisation et respectent les règles générales de construction ? Vous déclarez que le changement de destination a été e ?ectué et est conforme au permis ? Vous déclarez que la division de terrain a été e ?ectuée et est conforme au permis ou à la déclaration préalable Cadre réservé à la mairie du lieu du projet La présente déclaration a été reçue à la mairie le Cachet de la mairie et signature du receveur - Désignation du permis ou de la déclaration préalable q Permis de construire ? N q Permis d ? aménager ? N S ? agit-il d ? un aménagement pour lequel l ? aménageur a été autorisé à di ?érer les travaux de ?nition des voiries q Oui q Non Si oui date de ?nition des voiries ?xée au q Déclaration préalable ? N - Identité du déclarant Le déclarant est le titulaire de l ? autorisation Vous êtes un particulier Madame q Monsieur q Nom Prénom Vous êtes une personne morale Dénomination Raison sociale N SIRET Type de société SA SCI Représentant de la personne morale Madame q Monsieur q Nom Prénom - Coordonnées du déclarant Ne remplir qu ? en cas de changement des coordonnées du titulaire de l ? autorisation ou du déclarant Vous pouvez également remplir la ?che complémentaire en cas de changement des coordonnées du déclarant ou du titulaire du permis Adresse Numéro Lieu-dit Voie Localité Code postal Téléphone BP Cedex indiquez l ? indicatif pour le pays étranger Si le demandeur habite à l ? étranger Pays Division territoriale q J ? accepte de recevoir par courrier électronique les documents transmis en cours d ? instruction par l ? administration à l ? adresse suivante J ? ai pris bonne note que dans un tel cas la date de noti ?cation sera celle de la consultation du courrier électronique ou au plus tard celle de l ? envoi de ce courrier électronique augmentée de huit jours - Achèvement des travaux Chantier achevé le Changement de destination e ?ectué le q Pour la totalité des travaux q Pour une tranche des travaux Veuillez préciser quels sont les aménagements ou constructions achevés C Surface de plancher créée en m ? Nombre de logements terminés dont individuels Répartition du nombre de logements terminés par type de ?nancement q Logement Locatif Social q Accession Sociale hors prêt à taux zéro q Prêt à taux zéro q Autres ?nancements dont collectifs J ? atteste que les travaux sont achevés et qu ? ils sont conformes à l ? autorisation permis ou non-opposition à la déclaration préalable ?? À À Le Le Signature du ou des déclarant s Signature