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Rapport d x27 enquete de catherine rudel tessier coroner sur les causes et les circonstances des deces survenus a quebec a l x27 ete 2012 lies a l x27 eclosion de legionellose 201309

RAPPORT D'ENQuETE de Catherine Rudel-Tessier coroner sur les causes et les circonstances des deces de Claude Desjardins Yvette Lepage Gerard Verret Helene Lessard Marguerite Jacques Lucie Ouellet Roland Hamel Colette Simard Marcel Lamontagne Guy Morin Gabrielle Cote Carolle Leclerc Pierre Champagne et Roland Ouellet SURVENUS A QUEBEC A I'ete Lies al'eclosion de legionellose Dossiers a Septembre C Ca Dossiers TABLE DES MATIERES INTRODUCTION LA LEGIONELLOSE L'ECLOSION DE L'ETE LA CHRONOLOGIE LES TOURS AEROREFROIDISSANTES DU COMPLEXE JACQUESCARTIER SOURCE DE L'ECLOSION L' entretien general des tours L'entretien particulier de l'ete LES VICTIMES Le deces de Mme Yvette Lepag Le deces de M Gerard Verret Le deces de M Claude Desjardins Le deces de Mme Helene Lessard Le deces de Mme Marguerite Jacques Le deces de Mme Lucie Ouellet Le deces de M Roland Hamel Le deces de Mme Colette Simard Le deces de M Marcel Lamontagne Le deces de M Guy Morin Le deces de Mme Gabrielle Cote Le deces de Mme Carolle Leclerc Le deces de M Pierre Champagne Le deces de M Roland Ouellet LES DECES POUVAIENT-ILS ETRE EVITES ' Les le ons de l'eclosion de les recommandations de Le peu de gestes poses entre et L'absence d'outils disponibles en - L'absence d'expertises Les communications publiques La fausse assurance de la Centrale des syndicats du Quebec CSQ CE QUI A ETE FAIT DEPUIS L'ECLOSION II Ca Dossiers CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Agir pour eviter une eclosion Agir lors d'une eclosion ANNEXE -LA PROCEDURE ANNEXE - LISTE DES PIECES ANNEXE - NOMBRE DE CAS JOURNALIERS CDossiers a INTRODUCTION A l'ete quatorze deces sont survenus dans le contexte d'une eclosion de legionellose dans la region de la Capitale-Nationale Pres de deux cents personnes ont de plus d ? etre traitees pour avoir ete infectees par la bacterie Legionella pneumophila L pneumophila une des cinquante-deux especes de legionelle ? Le ao ?t le ministre de la Securite publique demandait a la Coroner en chef du Quebec d'ordonner une enquete publique visant a etablir les causes et circonstances de ces deces et comme la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des deces RLRQ chapitre R- le prevoit faire s'il y a lieu des recommandations pour la protection de la vie humaine J'ai ete designee le septembre pour presider cette enquete dont les audiences publiques se sont tenues a compter d'avril Mon rapport est base sur les nombreux temoignages entendus et les pieces deposees liste en annexe va sans dire que je ne ferai toutefois pas etat de tous les details de cette preuve et que j 'ai dans mes re exions pris en compte les representations des parties interessees a I' enquete LA LEGIONELLOSE La legionellose sous sa forme grave connue aussi comme la maladie du legionnaire est causee par une bacterie la legionelle qui se presente sous une cinquantaine d'especes comportant de nombreux serogroupes L' espece la plus frequente des cas communautaires est la Legionella pneumophila et le serogroupe le plus souvent retrouve comme pathogene humain est le serogroupe s'agit depuis