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Et at civil familial 1 ORGANISME DESTINATAIRE Désignation et adresse à compléter obligatoirement par l'agent FICHE FAMILIALE D'ETAT CIVIL cceerfra fa n Décret du septembre modi ?é par les décrets du mars du mai du septembre et du août Arrêté du décembre J

ORGANISME DESTINATAIRE Désignation et adresse à compléter obligatoirement par l'agent FICHE FAMILIALE D'ETAT CIVIL cceerfra fa n Décret du septembre modi ?é par les décrets du mars du mai du septembre et du août Arrêté du décembre J O du décembre NOTA La ?che est établie sur présentation du livret de famille ou d'une copie intégrale ou d'un extrait de l'acte de naissance de chacun des intéressés ou s'agissant d'époux de la copie intégrale ou de l'extrait de l'acte de mariage assortis de la copie intrégrale ou de l'extrait de l'acte de naissance de chacun de leurs enfants A la demande de l'intéressé ée il peut être établi soit une ?che séparée pour chaque membre de la famille ?che individuelle soit une ?che collective ?che familiale Seuls sont portés sur cette ?che les enfants dont la ?liation est établie à l'égard du seul parent ou des deux parents ?gurant dans le document présenté pour établir cette ?che Cette ?che est valable tant que l'état civil des personnes qui y ?gurent certi ?é par le demandeur n'a pas été modi ?é Observations Observations Nom à compléter par l'administration Prénom s Né - Née le à Dans l'ordre de l'état civil Le mois doit être inscrit en toutes lettres Commune pour Paris Marseille et Lyon indiquer l'arrondissement et le département ou territoire d'outre-mer ou collectivité territoriale Pour les naissances à l'étranger préciser le pays Nom et prénom de l'autre parent Observations Né - Née le Nom en lettres capitales Prénom s dans l'ordre de l'état civil à Commune pour Paris Marseille et Lyon indiquer l'arrondissement et le département ou territoire d'outre-mer ou collectivité territoriale Pour les naissances à l'étranger préciser le pays Situation du ou des parents l'un à l'égard de l'autre oMariés oNon marié s oVeuf ve oDivorcé ée Mariage célébré le à Commune pour Paris Marseille et Lyon indiquer l'arrondissement et le département ou territoire d'outre-mer ou collectivité territoriale Pour les naissances à l'étranger préciser le pays Nom et prénom s des enfants Dans l'ordre de l'état civil Sexe M F Naissance Date lieu indiquer avec les mêmes précisions que pour les parents à compléter par l'administration à compléter par le demandeur Cachet de l'organisme de délivrance Conforme oà la copie intégrale ou à l'extrait des actes Je soussigné ée o de naissance n o de mariage n Nom et prénom s délivré le par Certi ?e sur l'honneur l'exactitude des déclarations portées sur la présente ?che oau livret de famille o d'époux o commun de parents naturels o de mère ou de père naturel Le Signature Nom et qualité de l'agent Date Signature Sous cette rubrique pourra notamment être portée si les documents présentés le permettent la mention de l'adoption simple ou de décès de la personne concernée Nom de jeune ?lle de l'intéressée pour les femmes mariées veuves ou divorcées Bi ?er la mention inutile Sous cette rubrique pourra notamment être portée si les documents présentés le permettent la mention du divorce du conjoint Cette rubrique doit être