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Completude feuille de soins maladie amp feuille de soins relatifs aux affections longue duree ald 0

Feuille de soins maladie et feuille de soins relatifs aux a ?ections longue durée ALD - - Zone Nom et Prénom Information N Immatriculation N de la carte d'Identité Nationale Lien de parenté du béné ?ciaire avec l'assuré Partie réservée à l'assuré Conjoint Enfant Adresse Montant des frais Nombre de pièces jointes Nom et Prénom du béné ?ciaire de soins Déclaration du Date de naissance Médecin traitant N de la CIN Identi ?cation du médecin traitant Type de soin Sexe N INP du médecin traitant Type de soin à cocher Ambulatoires Hospitalisation Admission ALD Oui Non Code ALD Pli con ?dentiel remis oui non Date d'Hospitalisation Déclaration d'exactitude des informations Assuré Déclaration de sincérité des informations médecin ou établissement de soins Date fait le à remplir par l'assuré Lieu fait à à remplir par l'assuré Signature de l'assuré Date fait le à remplir par médecin traitant ou l'établissement de soins Lieu fait à à remplir par le médecin traitant ou l'établissement de soins Cachet du médecin traitant ou de l'établissement de soins Signature du médecin traitant ou de l'établissement de soins Obligatoire Facultative ? ? ? CFeuille de soins maladie et feuille de soins relatifs aux a ?ections longue durée ALD - - Zone Information Date des actes Code des actes Lettre clé Cotation NGAP Description des actes e ?ectués Valeur clé Montant facturé Cachet du Médecin traitant Signature du Médecin traitant CIM- Date des actes Code des actes Lettre clé Cotation NGAP Actes Valeur clé Paramédicaux Montant facturé Cachet du Paramédical Signature du Paramédical N INP du Paramédical Date des actes Code des actes Actes de Biologie radiologie et Imagerie Lettre clé Cotation NGAP Valeur clé Montant facturé sur la FS et la facture de chaque acte pratiqué Cachet du Radiologue ou Biologiste Signature du Radiologue ou Biologiste N INP du Radiologue ou Biologiste Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis Date d'exécution Prix facturé Cachet du Pharmacien et ou Fournisseur des dispositifs médicaux Signature du Pharmacien et ou Fournisseur des dispositifs médicaux N INP du Pharmacien et ou Fournisseur des dispositifs médicaux Prestations et Nature de la prestation service non pris en Prix unitaire charge par l'organisme Quantité Gestionnaire Prix total Obligatoire Facultative C ?