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Declaration accident 3 DÉCLARATION D ? ACCIDENT Numéro de police CI Assurances AXA Région Unité Branche RESPONSABLE DU GROUPE Nom et prénom GSM Souscripteur à l ? assurance et destinataire du formulaire Guides Catholiques de Belgique ?? ASBL Rue Paul-Émil

DÉCLARATION D ? ACCIDENT Numéro de police CI Assurances AXA Région Unité Branche RESPONSABLE DU GROUPE Nom et prénom GSM Souscripteur à l ? assurance et destinataire du formulaire Guides Catholiques de Belgique ?? ASBL Rue Paul-Émile Janson C ? est uniquement à cette adresse Bruxelles qu ? il faut renvoyer ce formulaire Tél assurances guides be Moment de l ? accident entourer Camp ?? Weekend de groupe ou d ? Unité ?? Réunion Autre ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Partie réservée à C I Assurances Les annexes nous sont revenues complétées OUI ? NON ? Date de l ? accident ? Date de naissance de la victime ? ? ? VICTIME N de membre Guides Nom et prénoms Rue N Code postal Localité Si la victime est mineure d ? ? ge noms prénoms et adresse complète des parents Tél GSM Adresse E-mail Coller ici une vignette de la mutuelle ACCIDENT ? ? L ? accident a-t-il provoqué le décès de la victime OUI NON Lieu de l ? accident Heure Causes et circonstances de l ? accident ? ? ? L ? accident a-t-il été provoqué par son propre fait par le fait d ? un tiers ou par le fait d ? éléments meubles ou immeubles ? ? L ? accident a-t-il provoqué des dommages à un tiers OUI NON Nom et adresse de celui-ci N compte bancaire du tiers pour le règlement IBAN code BIC Identité de la compagnie d ? assurance du tiers n de son contrat ? ? ? En cas d ? accident de la circulation la victime était-elle piéton cycliste autre à préciser Conducteur du véhicule impliqué Nom de sa compagnie d ? assurance RC auto S ? il y a eu un constat o ?ciel quelle est l ? autorité verbalisante Police fédérale ou locale de Fait à le Signature qualité Vous obtiendrez un règlement rapide de votre dossier si vous nous renvoyez cette déclaration d ? accident accompagnée des formulaires Relevé des débours et Certi ?cat médical Ce numéro se trouve sur la ?che du membre dans SCRIBe Il se trouve également sur le listing des membres que tu peux imprimer Le premier feuillet est rempli par l ? Animateur ?? Le deuxième feuillet est rempli par le médecin ?? le troisième feuillet est destiné à la victime ses parents CCerti ?cat médical Numéro de police CI Assurances AXA À remplir par LE MÉDECIN Merci de répondre avec précision à toutes les questions posées ci-dessous Souscripteur à l ? assurance et destinataire du formulaire Guides Catholiques de Belgique ?? ASBL Rue Paul-Émile Janson Bruxelles Tél La victime N de membre Guide Nom Prénom Avis aux préjudiciés Si cet accident vous a occasionné des frais veuillez faire compléter le certi ?cat médical par le médecin qui a examiné le blessé et y joindre également complétée l ? annexe Relevé des débours Jour