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RAPPORT D'ENQUETE de Me Catherine Rudel-Tessier coroner sur les causes et les circonstances des décès de Claude Desjardins Yvette Lepage Gérard Verret Hélène Lessard Marguerite Jacques Lucie Ouellet Roland Hamel Colette Simard Marcel Lamontagne Guy Morin Gabrielle Côté Carolle Leclerc Pierre Champagne et Roland Ouellet SURVENUS A QUEBEC À l'été Liés à l'éclôsion de légionellose Dossiers à Septembre CDossiers à TABLE DES MATIERES INTRODUCTION LA LÉGIONELLOSE L'ÉCLOSION DE L'ÉTÉ LA CHRONOLOGIE LES TOURS AÉROREFROIDISSANTES DU COMPLEXE JACQUES - CARTIER SOURCE DE L'ÉCLOSION L'entretien général des tours L'entretien particulier de l'été LES VICTIMES Le décès de Mme Yvette Lepage Le décès de M Gérard Verret Le décès de M Claude Desjardins Le décès de Mme Hélène Lessard Le décès de Mme Marguerite Jacques Le décès de Mme Lucie Ouellet Le décès de M Roland Hamel Le décès de Mme Colette Simard Le décès de M Marcel Lamontagne Le décès de M Guy Morin Le décès de Mme Gabrielle Côté Le décès de Mme Carolle Leclerc Le décès de M Pierre Champagne Le décès de M Roland Ouellet ' LES DÉCÈS POUVAIENT-ILS ÊTRE ÉVITÉS ? Les leçons de l'éclosionde les recommandations de Le peu de gestes posés entre et L'absence d'outils disponibles en L'absence d'expertises Les communications publiques La fausse assurance de la Centrale des syndicats du Québec CSQ CE QUI A ÉTÉ FAIT DEPUIS L'ÉCLOSION II CDossiers à CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ' Agir pour éviter une éclosion - Agir lors d'une éclosion ANNEXE ?? LA PROCÉDURE ANNEXE ?? LISTE DES PIÈCES ANNEXE - NOMBRE DECAS JOURNALIERS CDossiers à INTRODUCTION À l'été quatorze décès sont survenus dans le contexte d'une éclosion de légionellose dans la région de la Capitale-Nationale Près de deux cents personnes ont de plus dû être traitées pour avoir été infectées par la bactérie Legionella pneumophila L pneumophila une des cinquante-deux espèces de légionelle Le août le ministre de la Sécurité publique demandait à la Coroner en chef du Québec d'ordonner une enquête publique visant à établir les causes et circonstances de ces décès et comme la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès RLRQ chapitre R- le prévoit faire s'il y a lieu des recommandations pour la protection de la vie humaine J'ai été désignée le septembre pour présider cette enquête dont les audiences publiques se sont tenues à compter d'avril Mon rapport est basé sur les nombreux témoignages entendus et les pièces déposées liste en annexe Il va sans dire que je ne ferai toutefois pas état de tous les détails de cette preuve et que j'ai dans mes ré exions pris en compte les représentations des parties intéressées à l'enquête LA LEGIONELLOSE La légionellose sous sa forme grave connue aussi comme la maladie du légionnaire est causée par une bactérie la légionelle qui se présente sous une cinquantaine d'espèces comportant de nombreux sérogroupes L'espèce la plus fréquente des cas communautaires est la Legionella pneumophila et le sérogroupe le plus souvent retrouvé comme pathogène humain est le sérogroupe Il s'agit depuis d'une maladie