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S3125 cerfa soins reçus à l'étranger déclaration à compléter par l'assuré e n articles L - alinéa et R - à R - du Code de la sécurité sociale IMPORTANT n'oubliez pas de joindre les pièces justi ?catives décrites au verso PERSONNE AYANT RECU LES SOINS ET A

cerfa soins reçus à l'étranger déclaration à compléter par l'assuré e n articles L - alinéa et R - à R - du Code de la sécurité sociale IMPORTANT n'oubliez pas de joindre les pièces justi ?catives décrites au verso PERSONNE AYANT RECU LES SOINS ET ASSURÉ E ? personne ayant reçu les soins nom et prénom nom de famille de naissance suivi du nom d'usage facultatif et s'il y a lieu n d'immatriculation ou date de naissance adresse habituelle si di ?érente de celle de l'assuré e ? assuré e à remplir si la personne ayant reçu les soins n'est pas l'assuré e nom et prénom nom de famille de naissance suivi du nom d'usage facultatif et s'il y a lieu n d'immatriculation ? nationalité et adresse habituelle de l'assuré e à compléter dans tous les cas nationalité française ressortissant UE EEE Suisse autre préciser n voie rue code postal commune email facultatif SITUATION ADMINISTRATIVE DE L'ASSURÉ E À LA DATE DES SOINS activité salariée joindre un justi ?catif pensionné e étudiant e indemnisé e par le Pôle Emploi joindre un justi ?catif autre situation préciser CARACTÉRISTIQUES DU SÉJOUR A L'ÉTRANGER adresse pendant le séjour à l'étranger localité dates du séjour du pays au motif du séjour congés payés dans le pays d'origine tourisme détachement professionnel autre ÉVÉNEMENTS À L'ORIGINE DES SOINS préciser chute blessure urgence médicale intervention chirurgicale soins chroniques soins ponctuels Ú NATURE DES SOINS ET MONTANT DES DÉPENSES ? les soins reçus sont en rapport avec une maladie une a ?ection de longue durée une maternité un accident du travail ou une maladie professionnelle date un accident causé par un tiers date s'agit-il de soins prévus avant le départ oui non ? le détail des soins joindre obligatoirement les factures originales acquittées pour tous les soins Pour ceux suivis de joindre également les prescriptions médicales soins ambulatoires montant de la dépense indiquer l'unité monétaire consultation au cabinet médical déplacement du médecin le médecin était un généraliste indiquer la spécialité un spécialiste soins dentaires préciser la nature prothèse dentaire acte s de chirurgie préciser la nature pharmacie examen s de laboratoire radiologie citer les parties du corps radiographiées acte s de kinésithérapie actes in ?rmiers autre s soin s préciser la nature frais de transport moyen de transport trajet et km hospitalisation du au préciser le service POUR LES SOINS RECUS DANS L'UE EEE SUISSE répondre obligatoirement aux questions ci-dessous en cochant les cases adéquates Pour les soins qui ont été pratiqués dans l'UE EEE et la Suisse je désire obtenir le remboursement des frais conformément à la législation française du pays du séjour Y a-t-il eu une prise en charge partielle des soins dans le pays de séjour oui non ATTESTATION SUR L'HONNEUR À COMPLÉTER PAR L'ASSURÉ E Je déclare joindre les originaux des factures dûment acquittées en ma possession pour justi ?er ma demande de remboursement J'atteste sur l'honneur que la somme totale réglée s'élève à indiquer l'unité monétaire Fait à le signature de l'assuré