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Assurance-chômage Demande d'indemnité de chômage Nom et prénom Date de réception No AVS NPA localité rue numéro Date de naissance Etat civil Relation bancaire numéro IBAN Téléphone P B Avez-vous déjà touché des prestations de l'assurance-chômage durant les deux dernières années oui Caisse A partir de quelle date demandez-vous l'indemnité journalière Dans quelle mesure êtes-vous disposé e à travailler à plein temps à temps partiel maximum heures par semaine resp d'une activité à plein temps Pouvez-vous certi ?er actuellement d'une capacité de travail équivalente oui Si non prière de joindre un certi ?cat médical Recevez-vous - une rente AVS ou en avez-vous demandé une oui non non - une pension à la suite d'un rapport de travail assurance-vieillesse suisse ou étrangère ou avez-vous touché une prestation en capital de votre institution de prévoyance professionnelle ou d'une assurance-vieillesse étrangère oui fr p m oui fr depuis le quand ? ? - une indemnité journalière de l'assurance-invalidité de l'assurance- accidents maladie ou militaire suisse ou d'une assurance-étrangère analogue ou encore de la prévoyance professionnelle - une rente de ces mêmes assurances oui fr p j oui fr p m depuis le depuis le non non non non non Avez-vous demandé une indemnité journalière ou oui auprès de le non une rente Les indications sous points à doivent être prouvées Avez-vous une assurance pour indemnité journalière en cas de maladie oui Nom N de membre non Avez-vous vous votre conjoint e ou partenaire enregistré e une obligation d ? entretien envers des enfants jusqu ? à ans révolus des enfants en incapacité de gain jusqu ? à ans révolus ou des enfants en formation ?? ?? ?? f ? oui remplissez le formulaire ?? Obligation d ? entretien envers des enfants ? non C Obtenez-vous encore un revenu d'une activité salariée ou indépendante oui occupé e comme Quand déployez-vous cette activité le matin l'après-midi Nom et adresse de l'employeur le soir depuis le la nuit à l'heure non jours isolés Avez-vous cessé une activité indépendante selon l'art al LAVS au cours des deux dernières oui non années veuillez apporter la preuve que vous étiez indépendant e et de l'activité que vous avez exercée Dernier rapport de travail Nom et adresse du dernier employeur Nature du rapport de travail emploi à plein temps emploi à temps partiel travail à domicile Durée du rapport de travail durée déterminée emploi auxiliaire emploi saisonnier apprentissage du durée indéterminée emploi sur appel contrat de travail temporaire autre programme d'emploi temporaire ?nancé par l'assurance-chômage au Existait-il un contrat de travail écrit Résiliation du rapport de travail Qui a résilié oralement par écrit oui prière de joindre une copie du contrat non quand pour quelle date Dernier jour de travail e ?ectué Motif de la résiliation Etes-vous encore assuré e conformément à la LPP auprès de votre dernier employeur oui non Avez-vous béné ?cié d'une mise à la retraite avant l'? ge ordinaire de la retraite AVS oui non facultative imposée pour des raisons d'ordre économique réglementaire ou légal Lors