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A CADEMIE DU D EVOUEMENT N ATIONAL Il existe les médailles de bronze d'argent et d'or ainsi que - à titre plus exceptionnel - la grande médaille d ? or de l' A cadémie du D évouement N ational Distinction souhaitée ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Cachet et signature du Président de la section ADN Signature des marraines parrains qui attestent de la véracité de la proposition et de l'authenticité de la signature du bénéficiaire RÉSERVÉ AU SECRETARIAT NATIONAL Dossier reçu le COMPLET - INCOMPLET Cotisation uros Don uros Frais de dossier uros Total uros Observations Commission Supérieure des Récompense du Distinction attribuée Numéro du diplôme A CADEMIE DU D EVOUEMENT N ATIONAL Association à vocation culturelle et philanthropique créée à Lille en rue du Dr Léon Mangeney - MULHOUSE Téléphone Courriel academiedudevouementnational gmail com DEMANDE DE RECOMPENSE Dossier n ? ? ? ? ? ? ? ? ? Siège social national rue Corneille PARIS Siège administratif rue du Dr Léon Mangeney MULHOUSE MEMOIRE DE PROPOSITION DE RECOMPENSE concernant ? Madame ? Monsieur NOM ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Né e le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Profession ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Adresse complète ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Mobile ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Courriel ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fait à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Signature de l'intéressé e Toute demande de récompense doit obligatoirement être accompagnée - d'un extrait du casier judiciaire bulletin n datant de moins de trois mois - de la somme de pour les frais de dossier comprenant les frais d'expédition du diplôme et de la médaille après paiement de cette dernière - du formulaire de demande signé par l'intéressé e par ses marraines parrains et par le Président de la section ADN qui propose le la candidat e - du