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1 DEMANDE DE POSITIONNEMENT pour l’accès ou l’aménagement à une formation en vu

1 DEMANDE DE POSITIONNEMENT pour l’accès ou l’aménagement à une formation en vue de l’inscription à l’examen (En l’absence des justificatifs le dossier ne pourra pas être instruit) *Rayer la mention inutile CIRCUIT DU DOSSIER à remplir par le candidat : Transmettre la demande au Secrétariat des corps d’inspection Rectorat de Poitiers - 22 rue guillaume VII le troubadour CS 40625 - 86022 Poitiers cedex IDENTIFICATION DU CANDIDAT Nom et prénom : …………………………………. …………………………………………………….. Epouse : …………………………………………… Né(e) le : …………………………………….…….. à …………………………………………………… Adresse : ………………………………………….. ……………………………………………………… Code Postal : ………………………………………. Ville :……………………………………………... Téléphone : ………………………………….……. Mail : ……………………………………………… Date d’entrée en formation (n) : Arrivée du dossier au secrétariat des corps d’inspection - Rectorat : Cachet de l’établissement scolaire DECISION DE LA RECTRICE :  Favorable Durée de formation : - en établissement :…………………………….………… …………………………………………………………….… - en milieu professionnel : ………………………....……………………………………. ……………………………………………………………….  Défavorable A Poitiers, le : …………………… Signature : Attestation à conserver par le candidat. Elle concerne uniquement la spécialité de l’examen cité en référence et vaut jusqu’à l’obtention du diplôme. Date : …………………… Signature du candidat : DEMANDE De positionnement en CAP spécialité : ……………………………….  Bac pro spécialité : ……………………………  BP spécialité : …………………………………. MC spécialité : ……………………….….……. BTS spécialité : ……………………………….. Formation initiale Voie scolaire*ou Formation Professionnelle Continue 2 FORMATION DU CANDIDAT Produire toutes les pièces justificatives SCOLARITE Dernière classe fréquentée : ……………………………………………………Dernière année scolaire : ……. Nom et adresse de l’établissement :…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. Joindre copies de diplômes ou attestations DIPLÔMES DÉJÀ PREPARES (français ou étrangers) Complétez les rubriques ci-dessous en précisant le nom exact du diplôme et l’année d’obtention Diplômes obtenus : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Diplômes préparés mais non obtenus : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Bénéfice d’épreuves ou d’unités : (note égale ou supérieure à 10/20) ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… DISPENSES D’EPREUVES OU D’UNITES demandées par le candidat (partie à remplir par l’équipe pédagogique ou la structure académique) 3 STAGES EFFECTUES ENTREPRISE Nature du stage Du Au Joindre les attestations Expérience professionnelle ENTREPRISE (nom et adresse) POSTES OCCUPES* TRAVAUX EFFECTUES Du Au * Joindre les photocopies des justificatifs Qualifications spécifiques éventuelles (certificats, habilitations, permis…) Intitulé Organismes de délivrance Date d’obtention Joindre les copies des justificatifs 4 L’EQUIPE PEDAGOGIQUE Membres de l’équipe : nom discipline Avis émis à l’aide de : Réunion en date du ……………………………  Livret scolaire  Entretien avec le candidat le ......................  Travaux/Evaluations  Autres (préciser) ..........................................  PROPOSITION PEDAGOGIQUE Durée des Périodes de Formation en Milieu Professionnel (PFMP) Rappel de la durée réglementaire du diplôme : …………………. semaines Durée des PFMP proposée pour la formation : …………………. semaines 5 AVIS DE L’INSPECTEUR DE LA SPECIALITE Nom et Prénom du candidat: ………………………………………………………………… Intitulé du diplôme sollicité : …………………………………………………………………. Etablissement de formation : …………………………………………………………………. Nom de l’Inspecteur : ………………………………………………………………………… Date : .............................. Signature : Avis et motif sur le parcours : Avis et motif sur la durée des PFMP : Recommandations ou propositions : uploads/s1/ dossier-positionnement-janv-2021.pdf