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E-IMM-05 / version 1.6 / 11.02.2016 DEMANDE EN OBTENTION D'UN CERTIFICAT D’IMMA

E-IMM-05 / version 1.6 / 11.02.2016 DEMANDE EN OBTENTION D'UN CERTIFICAT D’IMMATRICULATION POUR UN VÉHICULE ROUTIER Numéro d’immatriculation Kilométrage actuel Tout document à joindre à la présente demande doit être présenté en version ORIGINALE ou en version "copie certifiée conforme à l’original" (#) Première Immatriculation d'un véhicule au Luxembourg Changement du propriétaire d'un véhicule ( Transcription ) Duplicata du certificat d'immatriculation Autre opération: _________________________________ (Nouveau) Propriétaire / Titulaire Année Mois Jour Date de naissance (C 2.1) Nom (s) / (C 1.1) Dénomination: ________________________________________ (C 2.2) (C 1.2) Prénom (s): ________________________________________ (C 2.3) N° - Rue: ________________________________________ (C 1.3) CP - Localité: ________________________________________ GSM: ________________________________________   E-Mail: ________________________________________ Les personnes identifiées sur le présent document ont noté et acceptent que les données les concernant feront l'objet d'un traitement informatisé, conformément aux dispositions de la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel Les données 'GSM' et 'E-MAIL' ne seront utilisées que pour l'envoi d'informations relevant du véhicule immatriculé, dont la notification pour le contrôle technique Signataire Propriétaire Titulaire Détenteur (E) Numéro d'identification ( Numéro de châssis ) Numéro refrappé Détenteur Année Mois Jour Date de naissance (C 3.1) Nom (s) / Dénomination: _________________________________________ (C 3.2) Prénom (s): _________________________________________ (C 3.3) N° - Rue: _________________________________________ CP - Localité: _________________________________________ GSM: _________________________________________   E-Mail: _________________________________________ Utilisation Taxi N° ____________________ Véhicule d’instruction Véhicule de secours Véhicule de location sans chauffeur Ambulance Véhicule forain Véhicule de location avec chauffeur Véhicule d’incendie Autre: …………………………….. Autres propriétaires: OUI NON ( si OUI, prière de remplir en outre le formulaire ' Déclaration de propriétaires multiples ' ) Cachet et / ou Signature (s) Véhicule neuf acquis au Luxembourg Véhicule neuf importé Véhicule d'occasion acquis au Luxembourg Véhicule d'occasion importé Date de 1ère mise en circulation: (B) _____________________ Date de saisie : Rendez-vous - Informations utiles Formulaires - Services en ligne www.snca.lu Renseignements Immatriculation Demande en obtention d’un numéro d’immatriculation Renseignements Agréation E-Mail: info@snca.lu Adresse postale: BP 23 / L-5201 SANDWEILER Demande d'un rendez-vous pour le contrôle technique www.snct.lu Tél.: 26 15 62 - 222 E-Mail: rdv@snct.lu (#) Une copie simple est suffisante pour les documents suivants: • Attestation tenant lieu de document d’immatriculation antérieur • Attestation de succession • Certificat de franchise • Vignette fiscale • Acte notarié • Déclaration de vol • Extrait du Registre de Commerce • Autorisation de commerce ( D: "Gewerbeanmeldung" ) • Autorisation pour taxi, auto-école, location de véhicules, … ---------------------------------------------------------------- Les parties grisées du présent formulaire sont réservées aux agents et experts de la SNCA Cachet + paraphe : (S.1) Nombre places avant: (S.1) Nombre places arrière: Autres places: Couleur: E-IMM-05 / version 1.6 / 11.02.2016 _____________________________________________ ____________________________________ ______________________________ (K) Numéro de Réception (D.2) Variante (D.2) Version (P.1) (P.2) (Z.7) Cylindrée (cm3): Puissance (kW): Code moteur: ______________________ Catalyseur: oui non Options spéciales ABS ASR 4 x 4 Attache-rem. Susp. mécan. Susp. pneum. Limiteur vitesse Ralentisseur BAB 100 km/h ADR ATP Masses (kg) (Z.5) MMA sur le (G) Masse à vide: point d'attelage: ____________ (F.2) MMA: (F.1) MMA technique ____________ (N.1) MMA ess 1: (F.3) MMA ensemble véh. couplés: ____________ (N.2) MMA ess 2: (N.3) MMA ess 3: Masse remorquable: (N.4) MMA ess 4: (O.2) sans freins: ____________ (N.5) MMA ess 5: (O.1) avec freins: ____________ Masses à vide: avant: ______________ arrière: ______________ (M) Empattement (mm) ______________ Dimensions (mm) (Z.2) Longueur: (Z.3) Largeur: (Z.4) Hauteur: (L) Nombre d'essieux Simples: ____________________ Tandem: ____________________ Tridem: ____________________ (S) Nombre de places Autobus: ____________________ Autocar: ____________________ (S.2) Places debout: _____________________ (V.7) CO2: ___________ g/km (V.5) Particules: _____________ g/km ( P.L.: g/kWh ) (P.3) Carburant: ____________________________ (Z.6) Dimensions des pneumatiques S/J L I V Essieu 1: Essieu 2: Essieu 3: Essieu 4: Essieu 5: DEMANDE EN OBTENTION D'UN CERTIFICAT D’IMMATRICULATION Page 2 La présente, dûment munie du (des) timbre (s) de Chancellerie requis et accompagnée, le cas échéant, de la confirmation d'attribution d'un numéro personnalisé, vaut autorisation ministérielle d'octroi du numéro en question. Timbre de Chancellerie Timbre de Chancellerie N° IMM: Timbre de Chancellerie Timbre de Chancellerie Timbre de Chancellerie Notes & Remarques Opérateur SNCA-AGR (D.1) Marque: _____________________ (D.3) Désignation commerciale: _______________________ Type usine: ______________________ uploads/s1/ e-imm-05-doci-demande-certificat-imm-v1-6-du-24-02-16.pdf