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COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Vo

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir «Instructions» page 4 E 401 (1) ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES Règlement (CEE) no 1408/71: article 73; article 74; article 77; article 78 Règlement (CEE) no 574/72: article 86, paragraphe 2; article 88; article 90; article 91; article 92 A. Demande d'attestation 1. n Travailleur salarié n Personne ayant la charge de l'orphelin n Titulaire de pension (régime salariés) (4) n Travailleur non salarié n Orphelin n Titulaire de pension (régime non salariés) (4) 1.1. Nom (1 bis) .................................................................................................................................................................................................................................... 1.2. Prénoms Noms antérieurs (1 ter) Lieu de naissance (2) ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 1.3. Date de naissance Sexe Nationalité ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 1.4. Numéro d'identification/d'assurance (3) ............................................................................................................................................................. 1.5. État civil n célibataire n marié n veuf n divorcé n séparé (5) n cohabitant (6) (7) 1.6. Adresse dans le pays de résidence des membres de la famille Rue........................................................................................................................................... No ......................................................................... Code postal ............................... Localité .......................................................................... Pays ................................................................... 2. n Conjoint n Conjoint divorcé ou séparé du travailleur ou du titulaire de pension n Parent (père ou mère) survivant (8) n Partenaire cohabitant (6) (7) 2.1. Nom (1 bis) .................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Prénoms Noms antérieurs (1 ter) Lieu de naissance (2) ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 2.3. Date de naissance Sexe Nationalité Numéro d’assurance ou d'identification (3) ..................................... ..................................... ........................................................ ................................................................................. 2.4. Adresse Rue........................................................................................................................................... No ......................................................................... Code postal ............................... Localité .......................................................................... Pays ................................................................... 2.5. Exercice d'une activité professionnelle n Oui n Non 3. n Personne(s) autre(s) que le conjoint au foyer de laquelle (desquelles) vivent les membres de la famille 3.1. Nom (1 bis) .................................................................................................................................................................................................................................... 3.2. Prénoms Noms antérieurs (1 ter) Lieu de naissance (2) ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 3.3. Date de naissance Sexe Nationalité Numéro d’assurance ou d'identification (3) ..................................... ..................................... ........................................................ ................................................................................. 3.4. Lien de parenté avec le ou les enfant(s) .......................................................................................................................................................... 3.5. Adresse Rue........................................................................................................................................... No ......................................................................... Code postal ............................... Localité .......................................................................... Pays ................................................................... 3.6. Exercice d'une activité professionnelle n Oui n Non 1 E 401 4. Membres de la famille vivant sous le même toit que la personne désignée au cadre 2 ou au cadre 3, pour lesquels les presta- tions familiales sont demandées Date de naissance ( Prénoms Nom 9 Lien de parenté ( ) 10 Numéro d'assurance ( Lieu de résidence ) 3) ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... ..................................... ................................................ ......................... ................. .................................................... ......................................... ....... 5. Nom et adresse de l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales 5.1. 5.2. 5.3. 2 Nom Caisse pour l'avenir des enfants BP 394 Adresse (11) L-2013 Luxembourg Numéro de référence du dossier ........................................................................................................................................................................ E 401 B. Attestation La partie B du présent formulaire doit être remplie par le bureau de la population ou par l'autorité/administration compétente en matière d'état civil du pays de résidence des membres de la famille (13). 6. Composition de la famille dans laquelle vivent les membres désignés au cadre 4 6.1. Nom (1 bis) Prénoms Date de naissance (9) Lien de parenté (10) 1. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 2. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 3. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 4. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 5. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 6. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 7. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 8. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 9. ................................................ ................................................ ........................................ .................................................................................... 10. 6.2. Observations (13) .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... 7. Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions danoises, islandaises et norvégiennes (14) 7.1. Personne qui exerce l'autorité parentale .................................................................................................................................................................................................................................... 7.2. L'entretien des enfants n est n n'est pas payé par des fonds publics 7.3. La mère et/ou le père des enfants n est/sont décédé(e) (s) n n'est/ne sont pas décédé(e) (s) (15) Dans l'affirmative, date du décès ....................................................................................................................................................................... 7.4. La mère et/ou le père des enfants n bénéficie/bénéficient n ne bénéficie/bénéficient pas (15) d'une pension de vieillesse ou d'invalidité 8. Bureau de la population ou autorité/administration compétente en matière d'état civil (12) L'exactitude des renseignements donnés ci-dessus a été vérifiée sur la base des documents officiels en notre possession par 8.1. Nom et adresse du bureau de la population ou de l'autorité/administration compétente (11) ................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................... 8.2. Cachet 8.3. Date ................................................................... 8.4. Signature ................................................................... 3 E 401 INSTRUCTIONS Le présent formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de cinq pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Il est rempli dans la langue de l'autorité désignée au cadre 8. NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique, CZ = République tchèque, DK = Danemark, DE = Allemagne, EE = Estonie, EL = Grèce, ES = Espagne, FR = France, IE = Irlande, IT = Italie, CY = Chypre, LV = Lettonie, LT = Lituanie, LU = Luxembourg, HU = Hongrie, MT = Malte, NL = Pays-Bas, AT = Autriche, PL = Pologne, PT = Portugal, SI = Slovénie, SK = Slovaquie, FI = Finlande, SE = Suède, UK = Royaume-Uni, IS = Islande; LI = Liechtenstein, NO = Norvège, CH = Suisse. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (1 ter) Les noms antérieurs incluent le nom à la naissance. (2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Si le formulaire est destiné à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d'identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d'enregistrement d'étranger (ARC) pour les res- sortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution du Liechtenstein, le numéro d'assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d'identifi- cation personnel; à une institution lettone le numéro d'identité; à une institution hongroise, le numéro TAJ (identification d'assu- rance sociale); à une institution maltaise, le numéro de carte d'identité pour les ressortissants maltais et le numéro de la sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d'identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro d'identification de sécurité sociale (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR); à une institution espagnole, le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), ou la N.I.E. pour les ressortissants étrangers, même si la carte est périmée; à une institution polonaise, les numéros PESEL et NIP; à une institution portugaise, indiquer aussi le numéro d’affilié au régime général des pensions, si l’inté- ressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de nais- sance; à une institution slovène, le numéro d'identification personnel (EMŠO) et le numéro d'identification fiscale; à une institution suisse, le numéro d'assuré AVS/AI (AHV/IV). (4) Le Danemark, la Pologne, la Slovaquie, le Liechtenstein, la Norvège et la Suisse n'établissent pas de distinction entre le titulaire d'une pension relevant du régime applicable aux travailleurs salariés et le titulaire d'une pension relevant du régime applicable aux travailleurs non salariés. (5) Pour les besoins des institutions norvégiennes, indiquer la date de séparation ........................................................................................................................................................................................................................................... (6) Pour les besoins des institutions tchèques, danoises, islandaises et norvégiennes. (7) Ce renseignement est fondé sur une déclaration de l'intéressé. (8) Sauf s'il est déjà mentionné au cadre 1. (9) Pour les besoins des institutions danoises et norvégiennes, indiquer uniquement les enfants âgés de moins de 18 ans. Pour les besoins des institutions lettones, indiquer uniquement les enfants âgés de moins de 15 ans et, s'ils fréquentent des établisse- ments d'enseignement général ou professionnel et ne perçoivent pas de bourse d'études, et s'ils ne sont pas mariés, les enfants âgés de moins de 20 ans. (10) Préciser le lien de parenté entre chaque membre de la famille et le travailleur au moyen des symboles suivants: A = enfant légitime. En Espagne et en Pologne, enfant né du mariage (matrimonial) et enfant né hors mariage (non matrimonial). B = enfant légitimé. C = enfant adoptif. D = enfant naturel (quand la déclaration est remplie au nom d'un travailleur masculin, les enfants naturels ne doivent être mention- nés que si la paternité ou l'obligation alimentaire du travailleur a été reconnue officiellement). E = enfant d'un conjoint faisant partie du ménage du travailleur. F = petits-enfants, frères et sœurs que l'intéressé a accueillis dans son ménage. Également les neveux et nièces jusqu'au troi- sième degré, si l'institution compétente est une institution grecque. Si l’institution compétente est une institution uploads/s1/ e401-fr-pdf.pdf