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PREVOYANCE ASSURANCES S.A. DEPARTEMENT MALADIE FICHE D’EVALUATION DE LA SINISTR

PREVOYANCE ASSURANCES S.A. DEPARTEMENT MALADIE FICHE D’EVALUATION DE LA SINISTRALITE SANTE SUR ISOFT Intervenant : NDIAYE Moustapha FAYE Malick SONKO Ousmane NIANG Aida Barry Diop Aminata NDIAYE La présente fiche comporte des outils de suivi, de supervision et d’évaluation de la saisie des sinistres du département santé de la Prévoyance Assurances sur le logiciel ISOFT. ISOFT est un logiciel de gestion en assurance qui offre une interface fonctionnelle. Ce logiciel et ces matériels permettent de saisir, de calculer d’extraire et d’importer des données en format xlsx. La saisie des données en département santé relève d’un caractère particulier par rapport aux autres départements vu le nombre sinistres traités par jour. C’est dans cette optique que la digitalisation des données de santé a révélé la nécessité d’accroitre l’efficacité du département maladie. Les solutions de saisie intelligentes proposées par ISOFT ont le potentiel d’augmenter la productivité du département santé. Le traitement des sinistres ne peut être efficace que s’il a bien été paramétré en amont et suivi dans sa durée. Le traitement des sinistres en département santé se déroule en (2) deux étapes : - La saisie des factures sur une feuille avec toutes les informations concernant la note d’honoraire du prestataire (tableau 1). - L’étude détaillée des sinistres comportant le nom du bénéficiaire et l’acte médicale (tableau 2). Ce dernier point est important dans la mesure ou il nous permet d’avoir une statistique par agent et par nature de prestation aboutissant à l’ajustement de la police concernée. Tableau 1 Tableau 2 Interface Isoft Principale Constatations Les points fort les plus souvent relevés dans les constatations de la saisie des sinistres maladie sur ISOFT sont l’exactitude et le coté vérifiable des données de l’interface correspondantes aux même du tableur Excel. D’autres rubriques ayant constitué des points fort, mais aussi présentent des limites importantes sont les suivants : - Lieu de survenance du sinistre (absence d’une liste déroulante indiquant les différentes zones géographique) , - le numéro du dossier sinistres doit être généré automatiquement et non manuellement afin d’éviter les doublons, - Une liste des assurés doit apparaitre sur la rubrique A.P. après avoir insérer le non du souscripteur ce qui nous permettra de savoir si un agent est incorporé ou retiré du contrat, - Une liste déroulante des actes médicaux nous aiderait considérablement sur les barèmes à utiliser sur différentes zones géographiques, - Le calcul des montants de prestations doit être automatiques, . Survenu le ∙ Numéro Facture ∙ Déclaré le ∙ Date facture ∙ Lieu de survenance ∙ Sort du dossier ∙ Sénégal ∙ Afrique ∙ Europe ∙ Reste du monde ∙ Mode de règlement ∙ Cheque ∙ virement ∙ Caisse ∙ Autres ∙ Service ∙ Réf. Règlement ∙ Code ∙ Tirée ∙ Numéro ∙ Date ∙ Dossier ∙ Souscripteur ∙ A. P. ∙ Matricule ∙ Situation 1 Retiré(e) ou Incorporé(e) ∙ Bénéficiaire ∙ Qualité ∙ Age ∙ Situation 2 ∙ Prestataires ∙ Actes médicaux ∙ Couvert ∙ Non Couvert ∙ Montant exposé + ∙ Montant recours - ∙ Somme rejetée - ∙ Montant à payer = ∙ KKKKKllll ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Libellé Liste déroulante Calcul automatique Insertion manuelle Survenu le OUI NON OUI Déclaré le OUI NON OUI Lieu de survenance OUI NON OUI Service OUI NON OUI Code OUI NON OUI Dossier NON OUI NON Souscripteur OUI NON OUI A.P. OUI NON OUI Matricule NON OUI OUI Situation 1 NON OUI NON Bénéficiaire OUI NON OUI Qualité NON OUI OUI Age NON OUI OUI Situation 2 NON OUI NON Prestataires OUI NON OUI Actes médicaux OUI NON OUI Montant exposé NON NON OUI Montant Recours NON NON OUI Montant Rejeté NON NON OUI Montant à Payer NON OUI OUI Numéro Facture NON NON OUI Date Facture NON NON OUI Sort du Dossier OUI NON OUI Mode de Règlement OUI NON OUI Réf. Règlement OUI NON OUI uploads/s1/ fiche-d-x27-evaluation.pdf