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Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation DOSSI

Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation DOSSIER SOCIAL ETUDIANT ANNEE 2018-2019 FICHE DE SITUATION FAMILIALE ETUDIANT N° INE ou BEA (sur carte étudiant ou lycéen) ………………………………………………… Nom …………………………………………… Prénom……………………….…………………. @dresse électronique…………………………………………………portable Nationalité : …………………………………. Année d’obtention du BAC : .......... Mention très bien : oui  non  PARENTS : CHANGEMENT DE SITUATION FAMILIALE Parent 1 Parent 2 Remarié ou pacsé le : Remarié ou pacsé le : Nom du conjoint : Nom du conjoint : Divorcé ou séparé le : Divorcé ou séparé le : ENFANTS RATTACHES FISCALEMENT sur L’AVIS FISCAL des PARENTS Nom et Prénom Date de Naissance Rattachement fiscal sur l’avis d’imposition des parents (répondre oui/non) SITUATION : SCOLARITE (préciser le niveau d’études et le lieu) ou AUTRE (chômage, activité...) En 2017/2018 En 2018/2019 (situation envisagée) En 2016 En 2017 ETUDIANT : VOUS ETES MARIE(E) ou PACSE (E) - RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE CONJOINT Nom :………………………………………… Prénom : …………………………………… Situation professionnelle : ……………………………………………. Date du mariage ou du pacs : ………………...........................…... Vos enfant(s) : (Nom, Prénom, date de naissance) ………………………………………………………...…….………………....................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… « JE SOUSSIGNE(E)……………………………………….. CERTIFIE SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORTES CI-DESSUS » SIGNATURE DE L’ETUDIANT : (ou du représentant légal si mineur) Document à retourner impérativement avec votre dossier Parent 1  Tuteur  VOS PARENTS (à l’exclusion des beaux-parents) Parent 2  Tuteur  Nationalité………………………………………………............ Nom : ……………………………………………….….............. Prénom : …………………………………………….…............ Date de naissance : ……./……./…………  décédé : date ……../……../………………....  concubin  pacsé  célibataire  veuf Adresse :…..……………………………………………............. ……………………………………………………….…............... Code Postal : Localité :……………………………………………............... Nationalité………………………………………………………… Nom : …………………………..……………........ Prénom : …………………………………………….……………. Date de naissance : ……./……../………  décédé : date......../......./........... ....……/……/……..  concubin  pacsé  célibataire  veuf Adresse :…………………………………………………............... ……………………………………………………………................. Code Postal : Localité :…………………………….. …………………....……. Né(e) le : ………………….................... A : ……………………………………….. Commune : …………...………………... Département : ……………............……  mariés-pacsés - date : …./ ../…  divorcés date : ... ./…./…..(jugement)  séparés date : ….../…../….  avec jugement  sans jugement uploads/s1/ fiche-famille-pdf 1 .pdf