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O ORGANISME RGANISME D DESTINATAIRE ESTINATAIRE Désignation et adresse (à compl

O ORGANISME RGANISME D DESTINATAIRE ESTINATAIRE Désignation et adresse (à compléter obligatoirement par n° 10898*01 l'agent) Décret du 26 septembre 1953 modifié par les décrets du 22 mars 1972, du 15 mai 1974, du 16 septembre 1997 et du 20 août 1998. Arrêté du 14 décembre 1998 (J.O. du 22 décembre 1998). (à compléter par l'administration) Observations (1) : Nom (2) Prénom(s) Dans l'ordre de l'état civil Né - Née le (3) Le mois doit être inscrit en toutes lettres à Commune (pour Paris, Marseille et Lyon, indiquer l'arrondissement) et le département (ou territoire d'outre-mer ou collectivité territoriale). Pour les naissances à l'étranger, préciser le pays. Observations (1) (5) : Nom et prénom de l'autre parent (2) (5) Nom en lettres capitales. Prénom(s) dans l'ordre de l'état civil Né - Née le (3) à Commune (pour Paris, Marseille et Lyon, indiquer l'arrondissement) et le département (ou territoire d'outre-mer ou collectivité territoriale). Pour les naissances à l'étranger, préciser le pays. Situation du ou des parents l'un à l'égard de l'autre (5) (6) o oMariés o oNon marié(s) o oVeuf/ve o oDivorcé/ée Mariage célébré le (4) à Commune (pour Paris, Marseille et Lyon, indiquer l'arrondissement) et le département (ou territoire d'outre-mer ou collectivité territoriale). Pour les naissances à l'étranger, préciser le pays. Observations (1) : Nom et prénom(s) des enfants Sexe Naissance Dans l'ordre de l'état civil M/F Date/lieu (indiquer avec les mêmes précisions que pour les parents) Cachet de l'organisme de délivrance Conforme (6) : Nom et prénom(s) oà la copie intégrale ou à l'extrait des actes :Je soussigné/ée o de naissance n° o de mariage n° délivré le par présente fiche. oau livret de famille Le o d'époux Signature o commun de parents naturels o de mère ou de père naturel (2) Nom de jeune fille de l'intéressée pour les femmes mariées, veuves ou divorcées. (3) Biffer la mention inutile. (4) Sous cette rubrique pourra notamment être portée, si les documents présentés le permettent, la mention du divorce du conjoint. (5) Cette rubrique doit être remplie dans la mesure où les documents présentés le permettent ; la biffer si elle n'est pas remplie. (6) Mettre une croix dans la case utile. En application de l'article 441-7 du code pénal est puni d'un an d'emprisonnement et de 100.000 F d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 300.000 francs d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. FICHE FAMILIALE D'ETAT CIVIL (à compléter par le demandeur) soit une fiche collective (fiche familiale). personne concernée. NOTA. La fiche est établie sur présentation : du livret de famille ou d'une copie intégrale ou d'un extrait de l'acte de naissance des deux parents figurant dans le document présenté pour établir cette fiche. Cette fiche est valable tant que l'état civil des personnes qui y figurent, certifié par le demandeur, Certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations portées sur la Nom et qualité de l'agent : de chacun des intéressés ou, s'agissant d'époux, de la copie intégrale ou de l'extrait de l'acte de mariage assortis de la copie intrégrale ou de l'extrait de l'acte de naissance de chacun de leurs enfants. Signature : Date : A la demande de l'intéressé/ée, il peut être établi soit une fiche séparée pour chaque membre de la famille (fiche individuelle), (à compléter par l'administration) (1) Sous cette rubrique pourra notamment être portée, si les documents présentés le permettent, la mention de l'adoption simple ou de décès de la Seuls sont portés sur cette fiche les enfants dont la filiation est établie à l'égard du seul parent ou n'a pas été modifié. cerfa cerfa uploads/s1/ et-at-civil-familial.pdf