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Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche DOSSIER SOCIAL ETUDIAN

Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche DOSSIER SOCIAL ETUDIANT ANNEE 2014-2015 FICHE DE SITUATION FAMILIALE ETUDIANT N° INE ou BEA (sur carte étudiant ou lycéen) ………………………………………………… Nom …………………………………………… Prénom……………………….…………………. @dresse électronique………………………………………………… portable Nationalité : …………………………………. Année d’obtention du BAC : .......... Mention très bien : oui non PARENTS : CHANGEMENT DE SITUATION FAMILIALE Parent 1 Parent 2 Remarié ou pacsé le : Remarié ou pacsé le : Nom du conjoint : Nom du conjoint : Divorcé ou séparé le : Divorcé ou séparé le : RATTACHEMENT FISCAL DES ENFANTS Nom et Prénom Date de Naissance Si déclaration fiscale séparée de celle des parents (répondre oui/non) si oui, en joindre un exemplaire SITUATION : SCOLARITE (préciser le niveau d’études et le lieu) ou AUTRE (chômage, activité...) En 2013/2014 En 2014/2015 (situation envisagée) En 2012 En 2013 ETUDIANT : VOUS ETES MARIE(E) ou PACSE (E) - RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE CONJOINT Nom :………………………………………… Prénom : …………………………………… Situation professionnelle : ……………………………………………. Date du mariage ou du pacs : ………………...........................…... Vos enfant(s) : (Nom, Prénom, date de naissance) ………………………………………………………...…….………………....................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… « JE SOUSSIGNE(E)……………………………………….. CERTIFIE SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORTES CI-DESSUS » SIGNATURE DE L’ETUDIANT : (ou du représentant légal si mineur) ÂDocument à retourner impérativement avec votre dossier Parent 1 Tuteur VOS PARENTS (à l’exclusion des beaux-parents) Parent 2 Tutrice Nationalité………………………………………………............ Nom : ……………………………………………….….............. Prénom : …………………………………………….…............ Date de naissance : ……./……./………… décédé : date ……../……../……………….... concubin pacsé célibataire veuf Adresse :…..……………………………………………............. ……………………………………………………….…............... Code Postal : Localité :…………………………… ………………............... Nationalité………………………………………………………… Nom (de jeune fille) : …………………………..……………........ Prénom : …………………………………………….……………. Date de naissance : ……./……../……… décédé : date......../......./........... ....……/……/…….. concubin pacsé célibataire veuf Adresse :…………………………………………………............... ……………………………………………………………................. Code Postal : Localité :…………………………….. …………………....……. Né(e) le : ………………….................... A : ……………………………………….. Commune : …………...………………... Département : ……………............…… mariés-pacsés - date : …./ ../… divorcés date : ... ./…./…..(jugement) séparés date : ….../…../…. avec jugement sans jugement uploads/s1/ fiche-famille-pdf 2 .pdf