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9. Etat civil Féminin Célibataire Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Autre

9. Etat civil Féminin Célibataire Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Autre (veuillez préciser) Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spécial Passeport ordinaire Autre document de voyage (à préciser) : 23. Je sollicite un visa pour le motif suivant : Activité professionnelle Etudes Stage/formation Mariage Raison médicale Etablissement familial Etablissement privé/Visiteur Visa de retour ACCORD Prise de fonctions officielles Autre (à préciser) : ………………………………………………………… REFUS 21. Activité professionnelle actuelle 22. Employeur (Nom, adresse, courriel, n° téléphone) - Pour les étudiants, nom et adresse de l'établissement d'enseignement 17. Adresse du domicile (n°, rue, ville, code postal, pays) Masculin 12. Type du document de voyage 19. Numéro(s) de téléphone 18. Adresse électronique Numéro du titre de séjour 10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal 13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance (jj/mm/aa) 15. Date d'expiration (jj/mm/aa) 16. Délivré par 24. Nom, adresse, courriel et n° téléphone en France de l'employeur / de l'établissement d'accueil / du membre de famille invitant,…etc PHOTOGRAPHIE D'IDENTITÉ CACHET DU POSTE EMPLACEMENT DU TALON DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SÉJOUR Ce formulaire est gratuit RÉPUBLIQUE FRANÇAISE 8. Sexe 1. Nom(s) 3. Prénom(s) 20. En cas de résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle, veuillez indiquer : ………………………………………………………………………………. 5. Lieu de naissance 6. Pays de naissance 7. Nationalité actuelle 25. Quelle sera votre adresse en France pendant votre séjour ? Nationalité à la naissance si différente 11. Numéro national d'identité, le cas échéant : 2. Nom(s) de famille antérieur(s) 4. Date de naissance (jour-mois-année) Date de délivrance Date d'expiration Remarques DECISION DU POSTE Partie réservée à l'administration Agent(s) traitant la demande : Numéro de la demande : Date d'introduction de la demande : Date : Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et un an Supérieure à un an Lien de parenté 29. Quels seront vos moyens d'existence en France ? Serez-vous titulaire d'une bourse ? OUI NON 30. Serez-vous pris(e) en charge par une ou plusieurs personne(s) en France ? OUI NON 31. Des membres de votre famille résident-ils en France ? OUI NON 32. Avez-vous déjà résidé plus de trois mois consécutifs en France ? OUI NON Signature A quelle(s) adresse(s) ? Je suis informé que tout dossier incomplet accroît le risque de refus de ma demande de visa par l'autorité consulaire et que celle-ci peut être amenée à conserver mon passeport pendant le délai de traitement de ma demande. (pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal) Lieu et date En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités françaises compétentes et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa. Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d'annulation ou d'abrogation du visa, seront saisies et conservées dans la base française des données biométriques VISABIO pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières, aux autorités nationales compétentes en matière d'immigration et d'asile aux fins de la vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour réguliers sur le territoire de la France, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités françaises désignées et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi que dans la conduite des enquêtes s'y rapportant. L'autorité française est compétente pour le traitement des données [(...)] En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de l'État français communication des informations me concernant qui sont enregistrées dans la base VISABIO et de mon droit de demander que ces données soient rectifiées si elles sont erronées, ou éventuellement effacées seulement si elles ont été traitées de façon illicite. Ce droit d’accès et de rectification éventuelle s’exerce auprès du chef de poste. La Commission nationale de l'Informatique et des Libertés - 8, rue Vivienne - 75083 Paris Cedex 02 , peut éventuellement être saisie si j'entends contester les conditions de protection des données à caractère personnel me concernant. Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré, et sera susceptible d'entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit français. Je m'engage à quitter le territoire français avant l'expiration du visa, si celui-ci m'a été délivré, et si je n'ai pas obtenu le droit de séjourner en France au delà de cette durée. Si oui, indiquez le nom, l'adresse, le courriel, le téléphone de l'organisme et le montant de la bourse : 27. Durée prévue du séjour sur le territoire de la France Si oui, indiquer leur nom, nationalité, qualité, adresse, courriel et téléphone : Si oui, précisez à quelle(s) date(s) et pour quel(s) motif(s) 26. Date d'entrée prévue sur le territoire de la France, ou dans l'espace Schengen en cas de transit (jour-mois-année) 28. Si vous comptez effectuer ce séjour avec des membres de votre famille, veuiller indiquer : Nationalité Nom(s), prénom(s) Si oui, indiquer leur nom, nationalité, lien de parenté, adresse, courriel et téléphone : Date de naissance (jj/mm/aa) REPUBLIQUE FRANCAISE VISA DE LONG SEJOUR - DEMANDE D’ATTESTATION OFII (Article R 311-3 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile) à adresser à l’Office français de l’immigration et de l’intégration (voir adresses au verso) dès l’arrivée en France RUBRIQUES A REMPLIR LORS DE LA DEMANDE DE VISA NOM DE NAISSANCE : ………………………………………………… NOM D’EPOUSE : ……………………………………………………… PRENOM : ……………………………………. SEXE : MASCULIN !__! ; FEMININ !__! ; NE(E) : LE : !__!!__!/!__!__!/!__!__!__!__! A : …………………………………………………. PAYS : ……………………………………………. NATIONALITE : ………………………………………………………………………. SITUATION FAMILIALE : CELIBATAIRE !__! ; MARIE !__! ; VEUF !__! ; DIVORCE !__! ; SEPARE !__! ; FILIATION : PERE NOM : ………………………………………..……… PRENOM : ………………………………… MERE NOM DE NAISSANCE : .……………………………………… PRENOM : ………………………………… PASSEPORT : NUMERO : ………………………………………. DELIVRE LE : !__!__!/!__!__!/!__!__!__!__! A : ……………………………………….. CADRE RESERVE AU CONSULAT Cachet : Motif de l’entrée : CONJOINT DE FRANCAIS !__! ; ETUDIANT !__! ; VISITEUR !__! ; MENTION SALARIE !__! ; MENTION TRAVAILLEUR TEMPORAIRE !__! ; RUBRIQUES A COMPLETER DES L’ENTREE EN FRANCE ET AVANT L’ENVOI A L’OFII joindre à votre envoi copie des pages de votre passeport relatives à votre état civil, votre visa et au passage de la frontière (cachet du poste frontière) ADRESSE EN FRANCE : CHEZ : ………………………………………………………………………………………………….. BATIMENT : ……………………………………………………………… NUMERO : ………… RUE : …………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : !__!__!__!__!__! VILLE : ………………………………………………….……. TELEPHONE : Fixe : !__!__!__!__!__!__!__!__!__!__! Portable : !__!__!__!__!__!__!__!__!__!__! ADRESSE MESSAGERIE :. ……………………………………@…………………………………… LANGUE(S) rubrique à compléter par les conjoints de Français et les titulaires d’un visa mention « salarié ». . Comprise (s) à l’oral………………………………………………………………………………………………………………………….. Parlée(s)……………………………………………………………………………………………………………………………………….. VISA : NUMERO !__!__!__!__!__!__!__!__!__! VALABLE DU : !__!__!/!__!__!/!__!__!__!__! AU : !__!__!/!__!_!!/!__!__!__!__! DATE D’ENTREE EN FRANCE : !__!__!/!__!__!/!__!__!__!__! Signature : Fait à le CADRE RESERVE A L’OFII RE/DT NUMERO DOSSIER OFI I: !__!__!__!__!__!__!__!__!__ !__!__!__! RECU LE__!__!/!__!_!!/!__!__!__!__! La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification, auprès du siège de l’OFII, pour les données vous concernant OFII – DIM - VLS – 2011/08/16 – 00500 DES VOTRE ARRIVEE EN FRANCE, COMPLETEZ ET ADRESSEZ CE DOCUMENT PAR VOIE POSTALE A LA DIRECTION TERRITORIALE DE L’OFII COMPETENTE POUR VOTRE DEPARTEMENT DE RESIDENCE. Vous serez convoqué à la visite médicale obligatoire et/ou à la visite d’accueil. Le jour de la visite médicale, vous aurez à acquitter la taxe relative à la primo-délivrance d’un titre de séjour (voir le site www.timbresofii.fr). Une fois les formalités accomplies, votre visa vous permettra de séjourner sur le territoire national pendant la durée de sa validité. Pour plus d’informations connectez-vous sur www.ofii.fr ATTENTION : VOUS DEVEZ ACCOMPLIR LES FORMALITES DANS LES 3 MOIS SUIVANT VOTRE ENTREE EN FRANCE Département de résidence en France Adresser le document par voie postale à Département de résidence en France Adresser le document par voie postale à 02– AISNE 60 – OISE 80 – SOMME Direction territoriale de l’OFII 64 bis rue du Vivier 80 000 AMIENS 54 – MEURTHE ET MOSELLE 55 – MEUSE 57 - MOSELLE 88 - VOSGES Direction territoriale de l’OFII 2, Rue Lafayette 57 000 METZ uploads/s1/ formula-ire-visa-long-sejour-et-ofii.pdf