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2011 Révision 2017 Guide de pratique Tenue des dossiers et des bureaux en ortho

2011 Révision 2017 Guide de pratique Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie Francine Bédard, orthophoniste et conseillère aux affaires professionnelles Sylvie A. Bilodeau, audiologiste et présidente du comité d’inspection professionnelle Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017 2 L’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec désire souligner et remercier les différentes personnes qui ont collaboré à la réalisation de ce document soit en contribuant au contenu, en partageant avec l’Ordre le travail de révision de la tenue des dossiers dans leur établissement ou en participant à l’étape de validation du contenu en fonction des divers milieux de pratique. Marie-Pierre Caouette, orthophoniste Présidente et directrice générale, OOAQ Martine Patry, orthophoniste Directrice des services professionnels, Institut Raymond Dewar Me Michel Jetté, avocat Joli-Cœur Lacasse S.E.N.C.R.L Josée Larocque, orthophoniste Directrice des services professionnels, OOAQ Danièle Paquette, orthophoniste Syndic OOAQ Catherine Sabourin, audiologiste Conseillère aux affaires professionnelles OOAQ Natacha Trudeau, orthophoniste Professeure et chercheure, Université de Montréal Membres du comité d’inspection professionnelle de 2007-2008 pour la première version du guide rédigée par Céline Giroux. Orthophonistes et audiologistes des divers milieux de pratique (CLSC, CH, CR, CHSLD, CS, pratique privée) Hélène Audet Pierre Choquette Véronique Dalpé Anne de la Durantaye Annie Delyfer Gilles Duchesne Martin Forest Martin Fortin Alain Genest Gérard Larouche Cécilia Mendoza Danielle Noreau Sandie Poulin Johanne Toutant Basé sur le document de Céline Giroux, orthophoniste et conseillère aux affaires professionnelles (2003-2010) Mise en page par Marjolaine Tremblay Table des matières RÉFÉRENCES NOTÉES DANS LE GUIDE .................................................................................................... 5 AVANT-PROPOS ................................................................................................................................................ 6 EXIGENCES DE L’ORDRE ET DES EMPLOYEURS ................................................................................... 7 I. TENUE, DÉTENTION ET MAINTIEN DES DOSSIERS ...................................................................... 8 A. NOTION DE DOSSIER ................................................................................................................................... 8 B. CONTENU DU DOSSIER ................................................................................................................................ 9 a) Considérations importantes sur le contenu du dossier ................................................................................. 9 b) Distinction entre le contenu du dossier professionnel et celui du dossier central de l’usager ...................... 9 c) Les 13 renseignements réglementaires ...................................................................................................... 11 (1) Date d’ouverture : ..................................................................................................................................... 11 (2) Identification du client (personne physique) : ........................................................................................... 11 (3) Identification du client (organisation) : ..................................................................................................... 12 (4) Inscription/Description et la date des services rendus : ............................................................................. 12 (5) Motifs de consultation : ............................................................................................................................. 13 (6) Document de synthèse des données relatives à l’évaluation orthophonique (rapport d’évaluation orthophonique) : ........................................................................................................................................ 13 (a) Le nom du client ...................................................................................................................................... 13 (b) Les modalités d’évaluation, les procédures utilisées, les tests, les normes, et les méthodes ................... 13 (c) Les résultats obtenus et leur interprétation .............................................................................................. 14 (d) La conclusion orthophonique .................................................................................................................. 17 (e) Les objectifs d’intervention (ou plan d’intervention orthophonique) ...................................................... 17 (f) Les recommandations .............................................................................................................................. 18 (7) Inscriptions sur l’évolution du client ......................................................................................................... 18 (8) Date et résumé des services indirects : ...................................................................................................... 19 (9) Données brutes non interprétées inhérentes à une consultation (thérapie ou évaluation) : ........................ 19 (10) Cessation de service : ................................................................................................................................ 20 (11) Demandes de consultation : ....................................................................................................................... 20 (12) Correspondance : ....................................................................................................................................... 21 (13) Inscriptions requises par les dispositions des articles 4 à 6 : ..................................................................... 21 d) Contenu des dossiers en orthophonie : Tableau récapitulatif.................................................................... 23 C. ACCESSIBILITÉ À L’INFORMATION ............................................................................................................ 24 D. SITUATIONS PARTICULIÈRES CONCERNANT LES RAPPORTS ....................................................................... 25 E. AUTRES OBLIGATIONS RÈGLEMENTAIRES ................................................................................................ 26 Signature et paraphe : .......................................................................................................................................... 26 Mise à jour du dossier : ....................................................................................................................................... 26 Conservation des dossiers : ................................................................................................................................. 27 Informatique (ou tout autre support technique) : ................................................................................................. 27 II. TENUE DE BUREAU ............................................................................................................................... 28 A. CONFIDENTIALITÉ DES INTERVENTIONS ................................................................................................... 28 B. ÉQUIPEMENT EN AUDIOLOGIE .................................................................................................................. 28 C. PRATIQUE PRIVÉE ..................................................................................................................................... 28 III. DISPOSITION DES DOSSIERS EN CAS DE CESSATION D’EXERCICE ...................................... 30 A. CESSATION DÉFINITIVE D’EXERCICE ........................................................................................................ 30 B. CESSATION TEMPORAIRE D’EXERCICE ...................................................................................................... 30 Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017 4 IV. RÉFÉRENCES .......................................................................................................................................... 32 A. PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCÈS À L’INFORMATION ............................................................32 B. SANTÉ ET SERVICES SOCIAUX ...................................................................................................................32 C. ÉDUCATION ..............................................................................................................................................32 D. SYSTÈME PROFESSIONNEL ........................................................................................................................32 E. DIVERS .....................................................................................................................................................32 V. ANNEXES Les chroniques Réflexion traitant plus en détail du sujet ou comportant des particularités dans certaines situations ont été retirées du présent guide et sont maintenant accessibles sur MAIA (site des membres). Nous suggérons aux membres de toujours consulter MAIA pour obtenir les informations et documents à jour. Références notées dans le guide  Titre de la chronique – Cette mention fait référence à une chronique Réflexion traitant plus en détail du sujet ou comportant des particularités dans certaines situations. Toutes les chroniques sont accessibles sur MAIA (site des membres). Nous suggérons aux membres de toujours consulter MAIA pour obtenir les informations et documents à jour.  fait référence à une autre section de ce document  Toutes les lois et tous les règlements officiels sont écrits en italique gras et soulignés. Ils sont listés dans les références à la fin du guide. Lorsque le document sera mis en ligne, ces hyperliens amèneront le lecteur vers le document officiel.  [Article #] Libellé exact de l’article du Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec.  Le Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec sera ci-après nommé le ‘Règlement’.  Pour alléger la présentation, les références ne sont pas au bas des pages mais ce symbole dirige le lecteur vers un document listé en référence la section IV. Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017 6 Avant-propos La tenue des dossiers représente un des aspects des obligations professionnelles des orthophonistes. Toutefois, au-delà de la simple obligation légale et administrative, un dossier bien tenu constitue un outil clinique essentiel dans la pratique professionnelle. Le dossier permet principalement de garder les traces de tous les gestes professionnels posés et de consigner un ensemble de données importantes sur la situation du client. Toutes ces informations servent autant le professionnel que le client et peuvent éventuellement être utilisées dans la communication avec d’autres professionnels ou intervenants dans le but d’aider le client. Le présent guide de pratique est évolutif, il vise à orienter les membres dans leur pratique en fonction des changements dans les milieux ainsi que dans le système professionnel, il continuera donc d’évoluer. Ce guide constitue également la référence pour le comité d’inspection professionnelle de l’OOAQ dans sa mission de surveillance l’exercice de la profession en vertu de l’article 112 du Code des professions. La force probante du dossier médical Dans un contexte juridique, le contenu du dossier fait preuve de ce qui a été fait auprès d’un client par le professionnel. ‘Le dossier médical constitue un élément de preuve déterminant en cas de poursuite, d’où l’importance d’apporter une attention particulière à sa rédaction et sa conservation. Il faut donc qu’il contienne les éléments nécessaires pour témoigner de la conformité aux normes de la bonne pratique et satisfaire aux exigences légales. Le dossier fait preuve prima facia de son contenu, aussi l’omission d’éléments qui auraient dû être inclus laisse présumer qu’ils n’ont pas eu lieu. Éléments de responsabilité civile médicale, S. Philips-Noortens, P. Lesage-Jarjoura, R.P. Kouri. (3e ed. 2007) Page 393.’ Terminologie Certains termes utilisés dans ledit Règlement sont modifiés dans ce guide pour répondre à la pratique actuelle dans le système professionnel du Québec. L’expérience démontre que plusieurs difficultés d’interprétation sont attribuables aux multiples sens donnés à un même terme selon les milieux de pratique. Ainsi le libellé règlementaire est toujours inscrit entre ‘[ ]’ mais partout dans le guide, la terminologie est modifiée pour être mieux comprise. Exigences de l’Ordre et des employeurs Le présent guide contient les obligations sur la tenue de dossiers pour tous les membres de l’OOAQ en fonction des lois professionnelles et règlements de l’Ordre, en particulier le Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l'Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec. Il convient toutefois de mentionner que les employeurs peuvent avoir d’autres particularités ou exigences spécifiques (en fonction d’autres lois); il est de la responsabilité du membre de s’assurer que la pratique dans son milieu répond à ses obligations professionnelles. Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017 8 I. Tenue, détention et maintien des dossiers A. Notion de dossier La constitution d’un dossier sur une personne est régie par le Code civil. « 37. Toute personne qui constitue un dossier sur une autre personne doit avoir un intérêt sérieux et légitime à le faire. Elle ne peut recueillir que les renseignements pertinents à l’objet déclaré du dossier et elle ne peut, sans le consentement de l’intéressé ou l’autorisation de la loi, les communiquer à des tiers ou les utiliser à des fins incompatibles avec celles de sa constitution; elle ne peut non plus, dans la constitution ou l’utilisation du dossier, porter autrement atteinte à la vie privée de l’intéressé ni à sa réputation. » Un dossier est donc un outil constitué par un établissement dans le cadre uploads/s1/ guide-ortho-rv-2017-04-27-marjo.pdf