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Cerfa 15481 01 Demande de RSA Revenu de Solidarité Active logo CG X maxi N? xx x x x x x En cas d ? activité professionnelle cette demande vaut également demande de prime d ? activité Merci de remplir ce formulaire en noir en lettres majuscules et avec le

Demande de RSA Revenu de Solidarité Active logo CG X maxi N? xx x x x x x En cas d ? activité professionnelle cette demande vaut également demande de prime d ? activité Merci de remplir ce formulaire en noir en lettres majuscules et avec les accents Art L - et L - - du code de l ? action sociale et des familles Vous-même Votre Conjoint e concubin e ou pacsé e Madame Monsieur Nom de famille de naissance Nom d ? usage facultatif et s ? il y a lieu Prénoms dans l ? ordre de l ? état civil Date de naissance Pays de naissance Commune Département Nationalité Française UE EEE ou Suisse Autre Voir liste des pays en dernière page Date d ? entrée en France si vous résidiez à l ? étranger Madame Monsieur Nom de famille de naissance Nom d ? usage facultatif et s ? il y a lieu Prénoms dans l ? ordre de l ? état civil Date de naissance Pays de naissance Commune Département Nationalité Française UE EEE ou Suisse Autre Voir liste des pays en dernière page ? ? Date d ? entrée en France si il elle résidait à l ? étranger Numéro de sécurité sociale Numéro de sécurité sociale Etes-vous inscrit e à la Caf MSA de votre département de résidence Est- il elle inscrit e à la Caf MSA de son département de résidence oui non oui non N allocataire N allocataire Etes-vous inscrit e ou avez-vous été inscrit e à un autre organisme Est- il elle inscrit e ou a-t-il elle été inscrit e à un autre organisme oui MSA Autre oui MSA Autre dans le département Votre adresse complète dans le département N Rue Complément d ? adresse lieu-dit résidence b? timent Code postal Commune Tél domicile autre travail ou portable Adresse mél La Caf MSA pourra l ? utiliser pour vous contacter ces informations resteront con ?dentielles Vous résidez à cette adresse depuis le Si vous avez élu domicile auprès d ? un organisme centre communal d ? action sociale association organisme agréé précisez lequel ? Si votre conjoint e concubin e ou pacsé e a une adresse di ?érente précisez laquelle N Rue Complément d ? adresse lieu-dit résidence b? timent Code postal Commune Pays Votre logement Vous êtes locataire colocataire sous-locataire Vous payez une participation pour votre logement camping caravane hébergement payant Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier Vous êtes logé e gratuitement chez un parent un enfant autres Vous êtes dans un autre cas Précisez lequel Emplacement réservé Date de la demande N de demande DRSA Page IDX P T NE PAS REMPLIR Service instructeur N C Demande de RSA Revenu de solidarité active Votre situation familiale actuelle Vous vivez en couple Vous êtes mariés depuis le Vous êtes pacsés depuis le Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le Vous avez repris une