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Demande virement CADRE RÉSERVÉ À FORTUNEO Demande de virement France et zone SEPA À compléter dater signer et à renvoyer à Fortuneo - Service Clients - TSA - Rennes CEDEX Nous vous conseillons d ? en conserver une copie TITULAIRE SITUATION PERSONNELLE N N

CADRE RÉSERVÉ À FORTUNEO Demande de virement France et zone SEPA À compléter dater signer et à renvoyer à Fortuneo - Service Clients - TSA - Rennes CEDEX Nous vous conseillons d ? en conserver une copie TITULAIRE SITUATION PERSONNELLE N N N CIVILITÉ M Mme Mlle Nom IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Prénom IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Adresse de résidence IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Code postal IIIIII Ville IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Pays IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Identi ?ant IIIIIIIIII N N N Agissant en tant que Titulaire ou représentant légal Co-titulaire Mandataire DEMANDE DE VIREMENT SEPA COMPTE À DÉBITER Numéro du compte à débiter IIIIIIIIIIII BÉNÉFICIAIRE N VIREMENT FRANCE N de compte à créditer IIIIIIIIIIII IBAN IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII BIC IIIIIIIII DESTINATION DES FONDS DE L ? OPÉRATION OBLIGATOIRE dans le cas d ? un virement de montant supérieur ou égal à ?? ?? N Transfert vers un autre compte à mon nom N Achat de bien immobilier N Achat de véhicule N Achat de biens de consommation autres N Donation transmission de patrimoine N Prêt à un tiers N Remboursement de crédit N Achat d ? entreprise parts sociales droits mobiliers N Apport en compte- courant d ? associés N Distribution de dividendes JUSTIFICATIF OBLIGATOIRE DANS LE CAS D ? UN VIREMENT DE MONTANT SUPÉRIEUR OU ÉGAL À ?? ?? MERCI DE VOUS REPORTER AU TABLEAU EN ANNEXE ET DE JOINDRE À VOTRE DEMANDE L ? UN DES JUSTIFICATIFS AUTORISÉS EN FONCTION DE LA DESTINATION DES FONDS DU VIREMENT FORTUNEO SE RÉSERVE LE DROIT DE DEMANDER UN JUSTIFICATIF POUR UN MONTANT INFÉRIEUR OU N VIREMENT SEPA HORS FRANCE N de compte à créditer IIIIIIIIIIII IBAN IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII BIC IIIIIIII I DESTINATION DES FONDS DE L ? OPÉRATION OBLIGATOIRE quel que soit le montant N Transfert vers un autre compte à mon nom N Achat de bien immobilier N Achat de véhicule N Achat de biens de consommation autres N Donation transmission de patrimoine N Prêt à un tiers N Remboursement de crédit N Achat d ? entreprise parts sociales droits mobiliers N Apport en compte-courant d ? associés N Distribution de dividendes Virement SEPA - JUSTIFICATIF OBLIGATOIRE DANS LE CAS D ? UN VIREMENT DE MONTANT SUPÉRIEUR OU ÉGAL À ?? ?? MERCI DE VOUS REPORTER AU TABLEAU EN ANNEXE ET DE JOINDRE À VOTRE DEMANDE L ? UN DES JUSTIFICATIFS AUTORISÉS EN FONCTION DE LA DESTINATION DES FONDS DU VIREMENT FORTUNEO SE RÉSERVE LE DROIT DE DEMANDER UN JUSTIFICATIF POUR UN MONTANT INFÉRIEUR Les virements SEPA sont les virements e ?ectués vers les pays de l ? Espace SEPA les États membres de l ? Union européenne auxquels s ? ajoutent l ? Islande la Norvège le Liechtenstein la Suisse et Monaco Comptes espèces comptes de dépôt dits comptes bancaires ou livrets virements autorisés sur les livrets vers un compte bancaire ou un livret du titulaire dont vous êtes titulaire co-titulaire ou mandataire AVERTISSEMENT le mandataire agit au nom pour le compte et dans l ? intérêt de son mandant dans la limite des pouvoirs qui lui sont con ?és P Fortuneo est une marque