cerfa N° 12504*07 (articles L. 861-1, L. 861-2, et L. 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Co

cerfa N° 12504*07 (articles L. 861-1, L. 861-2, et L. 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) 1 Vous-même Vos nom et prénoms (nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) : Votre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) : Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalité : française européenne* autre Votre adresse : Adresse mail : Code Postal : Commune : Téléphone : Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) : Code Postal : Commune : Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS Ses nom et prénoms : Son n° de sécurité sociale (s’il VLHOOH en a un) : Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il VLHOOH en a un) : Sa date de naissance : Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue Nom et prénom Nationalité Lien de Garde alternée Date de naissance N° de sécurité sociale Renseignez de la manière suivante : "FRA" si vous êtes de nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou l'autre de ces situations. Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en garde alternée. Votre situation familiale a-t-elle changé au cours des 12 derniers mois ? célibataire marié(e) - en concubinage - pacsé(e) séparé(e) - divorcé(e) veuf ou veuve Si oui, vous êtes : . . . . Sa nationalité : parenté (1) (2) (1) (2) (nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) (y compris les bénéficiaires du RSA jeune) S 3711h Nom et prénom A demandé Bénéficie déjà A une demande du RSA de CMU-C en cours  LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER oui non  VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES Pour plus d'informations, veuillez vous reporter à la notice. française européenne* autre * Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède et Suisse. le RSA Bénéficie de l'AAH Bénéficie de l'ASPA ou de l'ASV Bénéficie de l'ASI (1) (2) (3) (4) (2) (3) (4) Allocation aux adultes handicapés (1) Allocation de solidarité aux personnes agées Allocation supplémentaire vieillesse Allocation supplémentaire invalidité d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS) Demande de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou Vous pouvez compléter ce formulaire à l'écran, l'imprimer, puis l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie BENAYAD TASSADIT 2 4 6 1 1 9 9 3 5 6 0 5 8 2 8 1 3 1 1 1 9 4 6  18 RUE GUSTAVE COURBET benayyon@gmail.com 2 8 1 0 0 DREUX 0 6 1 6 8 0 1 8 4 3  BENAYAD TASSADIT  S 3711K Indiquez le montant cumulé au cours de ces douze mois Précisez cette période Nom : Prénom : € 2 Vous Votre conjoint(e), concubin(e) Enfant ou personne à charge ou partenaire PACS de moins de 25 ans Enfant ou personne à charge de moins de 25 ans Nom : Prénom : Salaires nets imposables 2 € € € • Derniers revenus annuels professionnels € € € € non salariés • oui non oui non oui non € € € € • au du des douze derniers mois : mois année mois année (si le nombre de colonnes n'est pas suffisant, complétez votre déclaration sur papier libre) 1 3 4 5 6 7 € € € € 8 9 oui non oui non oui non oui non oui non 10 11 € € € € € € € € € € € €



 LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE Si vous êtes PLFUo-entrepreneur, dernier chiffre d'affaires connu : vente de marchandises et fourniture de logement prestations commerciales et artisanales activités libérales € € € € € € € € Percevez-vous ou avez-vous perçu des allocations chômage ou une rémunération Percevez-vous ou avez-vous perçu des indemnités journalières, une pension d'invalidité, une rente au titre d'un acci- dent du travail/maladie professionnelle ? oui non oui non oui non oui non Retraites de base et complémentaire Percevez-vous des prestations familiales, des aides au logement ? Pension(s) alimentaire(s) versée(s) 12 13 Ne pas remplir si vous, votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS êtes concerné(e)s par le RSA. Pension(s) alimentaire(s) perçue(s) Loyers perçuV \FRPSULVIHUPDJHV  Etes-vous propriétaire de votre logement ou logé(e) gratuitement ? oui non oui non oui non oui non Ressources placées n'ayant pas rapporté de revenus (par exemple : assurance vie) € € € € Autres ressources (dons, gains aux jeux  Précisez la nature : € € € € de stage de formation professionnelle ? (y compris veuvage) DJULFROHV La régularité de votre séjour Si vous n'êtes pas de nationalité française, européenne ou suisse (pour les personnes Toute pièce justifiant la régularité de votre séjour : titre de séjour en cours de validité, récépissé de demande de titre... Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 mois précédents Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays concerné(s). membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bénéficie du RSA jeune L'(les)attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la CAF ou la MSA (pour le demandeur du RSA uniquement). Si vous avez demandé le RSA et/ou si un des Pour les ressources du foyer déclarées (pour toute personne du foyer quel que soit son âge) - Avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR), - Avis de taxe foncière, de taxe locale d'habitation. Vous trouverez, ci-dessous, la liste des pièces à joindre à votre dossier.

9RXVGHYH]SUpVHQWHUOHVRULJLQDX[RXGHVSKRWRFRSLHVOLVLEOHV Nous nous réservons la possibilité de revenir vers vous si ces informations s'avèrent insuffisantes pour l'instruction de votre dossier. majeures et uniquement lors de la 1ère demande de CMU-C ou d'ACS) Vos ressources 0 8 2 0 1 8 0 7 2 0 1 9 1 8 0 1  3 3  Vous pouvez choisir, pour vous et les membres de votre foyer, soit votre caisse d'assurance maladie soit l'un des organismes (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d'assurance) figurant dans la liste des organismes participant à la maladie l'informera de votre choix, si vos droits à la CMU-C sont reconnus, en lui transmettant les pages 3 et 4. CMU-C, que vous trouverez sur les sites www.cmu.fr et www.ameli.fr ou que vous pouvez demander à votre caisse d'assurance Si vous choisissez une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d'assurance, votre caisse d'assurance Pour faire votre choix, complétez les rubriques qui figurent ci-dessous. Mais, attention, les possibilités de choix sont différentes selon votre situation. LAISSEZ-VOUS GUIDER : Comment choisir votre organisme CMU-C ? . Cochez les cases en fonction de votre situation Avez-vous actuellement un organisme complémentaire ? 1 2 3 2 S 3711K Pour bénéficier de la CMU-C vous devez choisir l'organisme qui sera votre interlocuteur CMU-C. . maladie. IMPORTANT : si vous n'indiquez aucun choix, votre caisse d'assurance maladie sera désignée comme votre organisme CMU-C. Si, lors d'une première demande, vous avez déjà une complémentaire santé gérée par un organisme figurant dans la liste des organismes participant à la Nom de l'organisme CMU-C : Adresse : Code Postal : Commune : 3 Passez aux rubriques 4 et  LE CHOIX DE VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE CMU-C Oui Non Bénéficiez-vous actuellement de la CMU-C ? Non Oui Votre organisme figure-t-il dans la liste Oui Non Remplissez la rubrique ci-dessous Voulez-vous que votre caisse de sécurité sociale gère votre CMU-C ou souhaitez-vous choisir un organisme complémentaire privé figurant dans la liste sur le site www.cmu.fr ? Organisme complémentaire figurant dans la liste sur le site www.cmu.fr Caisse de sécurité sociale 2 Remplissez la rubrique ci-dessous Pensez à dater et à signer BON A SAVOIR : - Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé obligatoire d'entreprise, vous pouvez demander à votre employeur une dispense d'adhésion à cette complémentaire pendant la durée de votre CMU-C. - Si les membres de votre foyer ne choisissent pas le même organisme que vous, photocopiez les pages 3 et 4 en autant d'exemplaires que d'organismes différents choisis en prenant soin de les compléter. Vous pouvez aussi les télécharger sur le site www.cmu.fr. - Si vous choisissez un organisme complémentaire figurant dans la liste des organismes habilités à gérer la CMU-C et que l'année suivante vos ressources ne vous permettent plus de bénéficier de la CMU-C, cet organisme aura l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection d'une année supplémentaire à un tarif préférentiel. Vous n'avez pas besoin uploads/Finance/ dossier-acs.pdf

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• Détails
• Publié le Dec 25, 2021
• Catégorie Business / Finance
• Langue French
• Taille du fichier 4.8552MB